Glioblastom

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2

Vad är det?

• WHO grad 4, IDH-vildtyp diffust astrocytärt gliom – den vanligaste och mest aggressiva primära maligna hjärntumören hos vuxna.
• Medianålder ~64 år. Medianöverlevnad kring 15 månader med full behandling, 5-årsöverlevnad under 10 %.
• Enligt WHO 2021 krävs IDH-vildtyp för diagnosen; en IDH-muterad grad 4-tumör benämns “astrocytom, IDH-muterat, grad 4” och har bättre prognos.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Diagnostiska histologiska kriterier (utöver kärnatypi och mitoser räcker ett av):
  • Mikrovaskulär proliferation – glomeruloida kärlknippen.
  • Palisaderande nekros – pseudopalisader av tumörceller som radar upp sig runt nekroshärdar.
• Palisadernas mekanism är instruktiv: tumören växer snabbare än kärlförsörjningen → hypoxi → HIF-1α → VEGF → kaotisk kärlnybildning med läckande, trombosbenägna kärl → kärlocklusion → nekros → cellerna migrerar bort från nekrosen och bildar palisaden. Morfologin är alltså en direkt avbildning av hallmarken Angiogenes i obalans.
• Molekylärt (om IDH-vildtyp krävs bara ett av tre): TERT-promotormutation, EGFR-amplifiering, eller +7/−10 (kromosom 7-vinst och 10-förlust). Övrigt: PTEN-förlust, CDKN2A/B-homozygot deletion, NF1-förlust, EGFRvIII-variant.
• Tre huvudsakliga signalvägar rubbade: RTK/RAS/PI3K, p53 och Rb – dvs tillväxtsignalering, apoptos och cellcykelkontroll samtidigt.
• Varför läkemedel misslyckas: uttalad intratumoral heterogenitet (flera subkloner i samma tumör), Blod-hjärnbarriären med P-glykoprotein-efflux, immunologiskt “kallt” mikromiljö med få T-celler, och diffus infiltration bortom resektionsmarginalen.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Symtom utvecklas snabbt, ofta över veckor: Huvudvärk, personlighetsförändring, fokalt bortfall, Epilepsi, illamående och kräkning vid tryckstegring.
• MRT: heterogen, ringformig (“garland”) kontrastuppladdning runt ett centralt nekrotiskt område, omgivet av kraftigt Vasogent ödem. Kan växa över corpus callosum till andra hemisfären – “fjärilsgliom”.
• Viktigaste radiologiska differentialdiagnoser till en ringuppladdande hjärnlesion: Hjärnabscess, Metastas, CNS-lymfom, Toxoplasmos och Demyelinisering. Vävnadsdiagnos är därför obligat.
• Behandling (Stupp-regimen): maximal säker resektion → konkomitant strålbehandling 60 Gy + Temozolomid → adjuvant temozolomid 6 cykler. Tumörbehandlande elektriska fält (TTFields) i utvalda fall. Bevacizumab minskar ödem och kontrastuppladdning men förlänger inte överlevnaden.
• MGMT-promotormetylering är den enda etablerade prediktiva markören: metylerad = bättre temozolomidsvar, särskilt hos äldre där den kan avgöra om strålning eller temozolomid ges som singelbehandling.
• Pseudoprogression efter kemoradioterapi kan imitera tumörväxt på MRT under de första 3 månaderna – behandlingsbyte får inte göras utan att detta beaktats.

Klinisk pärla

Bevacizumab illustrerar skillnaden mellan radiologiskt svar och klinisk nytta. Genom att täta kärlen minskar kontrastläckaget, så MRT-bilden ser dramatiskt bättre ut, medan tumören fortsätter infiltrera. Radiologiskt svar är en surrogatmarkör – aldrig ett mål i sig.

Tenta-fokus

Glioblastom = IDH-vildtyp, grad 4. Histologiskt krävs palisaderande nekros och/eller mikrovaskulär proliferation. Kunna Stupp-regimen och att MGMT-metylering predicerar temozolomideffekt. Ringuppladdande lesion får aldrig behandlas som gliom utan biopsi – abscess och lymfom ser likadana ut.

Kopplingar

Relaterat: Gliom, MGMT, Temozolomid, EGFR, TERT, Angiogenes, Palisaderande nekros, Blod-hjärnbarriären, Vasogent ödem, Hypoxi, HIF-1alfa