CuraKI

CNS-lymfom

CNS-lymfom

Kurs: Basvetenskap 5 Typ: Sjukdom · malignitet · Non-Hodgkin-lymfom i centrala nervsystemet

Vad är det?

  • CNS-lymfom delas i primärt CNS-lymfom (PCNSL) — lymfom begränsat till hjärna, ryggmärg, leptomeninger och öga utan systemisk sjukdom — och sekundärt CNS-lymfom, spridning från systemiskt lymfom.
  • Över 90 procent är Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) av non-GCB/ABC-typ.
  • Utgör 2–4 procent av alla primära hjärntumörer och cirka 4–6 procent av extranodala lymfom.
  • Incidensen ökar hos äldre immunkompetenta samtidigt som den minskat hos HIV-patienter tack vare ART.

Riskfaktorer och etiologi

  • Immunsuppression är den starkaste riskfaktorn:
  • Hos immunkompetenta är EBV-associationen svag och etiologin okänd.
  • Molekylärt: MYD88 L265P och CD79B-mutationer i över 70 procent → konstitutiv NF-kB-aktivering via TLR-signalering. Detta är rationalen för Ibrutinib vid recidiv.

Patofysiologi

  • Lymfomcellerna växer angiocentriskt — perivaskulärt i Virchow-Robin-rummen, med infiltration av kärlväggen.
  • Ingen etablerad förklaring till varför en B-cellsklon etablerar sig i det immunprivilegierade CNS.
  • Tumören är diffust infiltrerande trots att den ser välavgränsad ut på MR — därför är kirurgisk resektion utan värde.
  • Uttalad steroidkänslighet: Kortikosteroider inducerar apoptos i lymfomceller → tumören kan försvinna helt på MR inom dagar (“ghost tumour” / vanishing tumour).

Symtom

  • Kognitiv och personlighetsförändring samt psykomotorisk långsamhet är vanligast (över 50 procent) — reflekterar periventrikulär och djup lokalisation.
  • Fokalneurologiskt bortfall, huvudvärk, illamående och tecken på förhöjt intrakraniellt tryck.
  • Epileptiska anfall är mindre vanliga än vid gliom (10–15 procent) eftersom tumören sitter djupt snarare än kortikalt.
  • Okulärt engagemang hos 15–25 procent — flytande grumlingar, dimsyn; kallas vitreoretinalt lymfom.
  • Leptomeningealt engagemang hos cirka 15 procent med kranialnervspåverkan.
  • B-symtom saknas typiskt vid primärt CNS-lymfom.

Diagnostik

  • MR hjärna med kontrast: homogent, kraftigt kontrastladdande lesion(er) periventrikulärt, i corpus callosum eller basala ganglier. Restriktion på diffusion (DWI) på grund av hög cellularitet. Hos immunsupprimerade ses ofta ringformad uppladdning med central nekros.
  • Ge INTE kortikosteroider före biopsi om diagnosen är möjlig — tumören kan försvinna och biopsin bli icke-diagnostisk.
  • Stereotaktisk biopsi är diagnostisk metod. Kirurgisk resektion förbättrar inte överlevnaden.
  • Likvor: cytologi, flödescytometri, IgH-genomlagring (klonalitet), EBV-PCR (hög specificitet vid HIV).
  • Ögonundersökning med spaltlampa hos alla — vitrektomi kan ge diagnosen utan hjärnbiopsi.
  • Stadieindelning: PET-DT kropp, benmärgsbiopsi och testikelultraljud hos män för att utesluta systemiskt lymfom.
  • HIV-test hos alla.
  • Differentialdiagnoser: PML, Toxoplasmos i CNS, Glioblastom, hjärnmetastas, Neurosarkoidos, Tuberkulom, Vaskulit.

Behandling

  • Induktion: högdos Metotrexat (minst 3 g/m² med snabb infusion för att uppnå terapeutisk CNS-koncentration) — ryggraden i all behandling. Ges med Folinsyra som räddning och alkalinisering av urinen.
  • Kombinationsregimer: MATRix (metotrexat, Cytarabin, Tiotepa, Rituximab) hos yngre och fysiskt starka patienter.
  • Konsolidering: autolog Stamcellstransplantation med tiotepabaserad konditionering, eller helhjärnsbestrålning (WBRT).
  • WBRT undviks helst hos patienter över 60 år på grund av svår, progredierande neurotoxicitet och demens.
  • Recidiv: Ibrutinib, Lenalidomid, Temozolomid, Pembrolizumab, CAR-T-cellsterapi under utveckling.
  • Vid HIV: omedelbar optimering av ART — immunrekonstitution är i sig behandlingsaktiv.
  • Intratekal behandling vid leptomeningealt engagemang.

Prognos

  • Obehandlad överlevnad 2–3 månader; med enbart steroider cirka 4 månader.
  • Med högdos metotrexatbaserad behandling: median 3–5 år, och långtidsöverlevnad hos cirka 30–40 procent.
  • Prognostiska faktorer (IELSG-score): ålder, performance status, LD, likvorprotein, djup hjärnlokalisation.

Klinisk pärla

Ge inte steroider till en patient med misstänkt CNS-lymfom innan biopsin är tagen — annat än vid livshotande intrakraniell tryckstegring. Steroidutlöst tumörregress är en av de vanligaste orsakerna till att diagnosen fördröjs med veckor till månader, eftersom biopsin då bara visar nekros och makrofager och måste göras om när tumören växer tillbaka.

Tenta-fokus

Kunna skilja de tre stora CNS-lesionerna hos immunsupprimerad patient på MR: CNS-lymfom — homogen eller ringformad kontrastladdning, periventrikulärt, DWI-restriktion, EBV-PCR positiv i likvor. Toxoplasmos — multipla ringformade lesioner i basala ganglier med ödem, svarar på behandlingsförsök inom 2 veckor. PML — ingen kontrastladdning, ingen masseffekt, JCV-PCR positiv.

Kopplingar

Graph View

Backlinks