Transplantation

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Överföring av celler, vävnad eller organ mellan givare och mottagare
Nyckelbegrepp	HLA-matchning, Allorekognition, Rejektion, Immunsuppression
Vanligaste organ	Njure, Lever, Hjärta, Lunga, Pankreas, Benmärg
Behandling	Trippelterapi: Takrolimus + Mykofenolatmofetil + Prednisolon

Vad är det?

• Transplantation innebär överföring av ett transplantat (graft) från donator till recipient för att ersätta förlorad organfunktion.
• Indelning efter genetiskt släktskap:
  • Autograft — samma individ (t.ex. hudtransplantat, Kranskärlskirurgi med vena saphena).
  • Isograft (syngen) — enäggstvilling, ingen rejektionsrisk.
  • Allograft — annan individ av samma art, den kliniskt vanligaste formen.
  • Xenograft — annan art (t.ex. porcin hjärtklaff).
• Donator kan vara levande (njure, leverlob) eller avliden — Donation after brain death (DBD) eller Donation after circulatory death (DCD).

Immunologisk bakgrund

• HLA-generna (MHC klass I: HLA-A, -B, -C; klass II: HLA-DR, -DQ, -DP) på kromosom 6 är extremt polymorfa och utgör huvudmålet för rejektion.
• Direkt allorekognition: recipientens T-celler känner igen donatorns intakta MHC-molekyler på passagerar-Dendritiska celler — hög prekursorfrekvens (1–10 % av T-cellerna), driver akut rejektion.
• Indirekt allorekognition: donator-peptider presenteras av recipientens egna Antigenpresenterande celler — driver kronisk rejektion och Donatorspecifika antikroppar.
• Semidirekt: överföring av intakta MHC-molekyler via Exosomer.
• ABO-blodgrupper måste också matchas (undantag: ABO-inkompatibel njurtransplantation efter antikroppsdepletion).

Rejektionstyper

Typ	Tid	Mekanism	Behandling
Hyperakut	Minuter–timmar	Preformerade antikroppar mot ABO/HLA, Komplementaktivering	Ej behandlingsbar — förebyggs med Korstest
Akut cellulär	Dagar–månader	Cytotoxiska T-celler och CD4-celler, tubulit/endotelialit	Högdos Metylprednisolon, ATG
Akut antikroppsmedierad	Dagar–år	Donatorspecifika antikroppar, C4d-positivitet	Plasmaferes, IVIG, Rituximab
Kronisk	Månader–år	Intimahyperplasi, fibros, transplantatvaskulopati	Ingen effektiv; optimering av immunsuppression

• Graft-versus-host-sjukdom (GvHD) är det omvända: donatorns immunceller angriper mottagaren — huvudproblem vid Allogen stamcellstransplantation, drabbar hud, tarm och lever.

Immunsuppression

• Induktion: Basiliximab (anti-CD25) eller ATG (antitymocytglobulin) vid högre immunologisk risk.
• Underhåll (trippelterapi):
  • Kalcineurinhämmare — Takrolimus eller Ciklosporin; blockerar NFAT → hämmar IL-2-produktion. Nefrotoxiska, kräver koncentrationsmonitorering (tacrolimus dalvärde ca 5–10 ng/ml).
  • Antimetaboliter — Mykofenolatmofetil hämmar IMPDH → selektiv lymfocythämning; Azatioprin som alternativ.
  • Glukokortikoider — Prednisolon, nedtrappas ofta.
• Alternativ: mTOR-hämmare (Sirolimus, Everolimus), Belatacept (CTLA-4-Ig, blockerar kostimulering).

Komplikationer

• Infektioner: Cytomegalovirus, BK-virus (njurtransplantat), Pneumocystis jirovecii (profylax med Trimetoprim-sulfametoxazol), Aspergillus.
• Malignitet: PTLD (EBV-driven B-cellslymfom), Skivepitelcancer i hud (100-faldigt ökad risk).
• Metabolt: Posttransplantationsdiabetes, Hypertoni, Dyslipidemi, Osteoporos.
• Kronisk njursvikt av Kalcineurinhämmare även efter icke-njurtransplantation.

Klinisk pärla

Takrolimus metaboliseras av CYP3A4 — grapefruktjuice, Flukonazol, Klaritromycin och Verapamil höjer nivåerna kraftigt (nefrotoxicitet), medan Rifampicin, Karbamazepin och johannesört sänker dem och kan utlösa rejektion. Kontrollera alltid interaktioner innan nytt läkemedel sätts in hos transplanterad patient.

Tenta-fokus

Kunna skilja de fyra rejektionstyperna på tidsförlopp och mekanism. Hyperakut rejektion beror på preformerade antikroppar och förhindras av Korstest och ABO-matchning. Direkt allorekognition förklarar den ovanligt kraftiga akuta cellulära rejektionen — upp till 10 % av T-cellsrepertoaren kan reagera på ett främmande MHC.

Kopplingar

• HLA — den polymorfa vävnadstypen som avgör matchning
• Takrolimus — hörnstenen i modern immunsuppression
• Graft-versus-host-sjukdom — omvänd immunreaktion vid stamcellstransplantation
• Cytomegalovirus — vanligaste opportunistiska infektionen efter transplantation
• Komplementsystemet — medierar hyperakut och antikroppsmedierad rejektion
• Cytotoxiska T-celler — huvudaktör vid akut cellulär rejektion