BK-virus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · DNA-virus · cirkulärt dsDNA · naket · Polyomaviridae

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Virus
Familj	Polyomaviridae, släkte Betapolyomavirus
Genom	Cirkulärt dsDNA, ca 5,1 kb
Baltimore-grupp	I (dsDNA)
Hölje	Nej — naket
Morfologi	Ikosaedral kapsid, ca 40–45 nm
Replikationsplats	Cellkärna
Reservoar	Enbart människa; latens i njurtubuli och uroepitel
Smittväg	Respiratorisk eller oral i barndomen; överförs även med transplanterad njure
Inkubationstid	Primärinfektion asymtomatisk; BKVAN oftast 3–12 månader efter njurtransplantation
R₀	Ej relevant — närmast universell subklinisk spridning
Serotyper/Typer	Genotyp I–IV (I dominerar globalt)
Målorgan	Njurtubuli, Urotel, Urinblåsa
Anmälningspliktig	Nej

Vad är agenset?

• BK-virus (uppkallat efter initialerna på den njurtransplanterade patient hos vilken det upptäcktes 1971 — samma år som JC-virus) är ett naket Polyomavirus med samma genomorganisation som JC: tidig region (stort T- och litet t-antigen), sen region (VP1–VP3, agnoprotein) och en NCCR-kontrollregion.
• Skillnaden mot JC-virus är tropismen: BK har uroepitelial och renal tubulär tropism, JC har gliatropism. Båda är annars nära besläktade och båda är närmast universellt förekommande.
• Stort T-antigen inaktiverar p53 och Rb och driver värdcellen in i S-fas, vilket krävs eftersom det lilla genomet saknar egen polymeras.
• Klinisk betydelse uppstår nästan uteslutande vid iatrogen Immunsuppression — BK är i praktiken en transplantationssjukdom.

Epidemiologi

• Seroprevalens 80–90 % hos vuxna; primärinfektion sker vanligen före 10 års ålder och är asymtomatisk eller ger en ospecifik luftvägsinfektion.
• Asymtomatisk viruri hos ca 5–10 % av friska vuxna, betydligt högre under Graviditet.
• BK-virusassocierad nefropati (BKVAN) drabbar 1–10 % av njurtransplanterade och leder obehandlad till transplantatförlust i upp till 50 % av fallen.
• Hemorragisk cystit drabbar 5–15 % av allogent stamcellstransplanterade, särskilt efter myeloablativ konditionering och vid GvHD.
• Risken korrelerar direkt med graden av immunsuppression, framför allt takrolimus och mykofenolat.

Smittvägar och smittsamhet

• Primär smitta sannolikt respiratorisk eller fekal-oral i barndomen; viruset finns i avloppsvatten.
• Överföring med transplantatet: en donatornjure kan bära latent BK-virus, vilket förklarar varför donatorns serostatus påverkar mottagarens risk (D+/R− ger högst risk, precis som för CMV).
• Utsöndras i urin i höga mängder vid reaktivering.
• Sjukdomen är reaktivering av latent virus, inte nysmitta — ingen isolering krävs, men handhygien är motiverad då viruset är höljelöst och miljöstabilt.

Livscykel

• Primärinfektion → hematogen spridning → latens i njurtubuliepitel och uroepitel, där genomet ligger som episom i låg kopietal.
• Vid nedsatt T-cellsimmunitet återupptas replikationen i tubulusceller.
• Lytisk infektion → cellskada och avstötning av infekterade celler ut i urinen → decoy-celler (celler med förstorade kärnor och basofila intranukleära inklusioner).
• Viruset sprids interstitiellt i njuren → tubulit, interstitiell inflammation, och slutligen Fibros och transplantatsvikt.
• Från urin når viruset blodet — viremi är därför ett senare och allvarligare steg än viruri, och detta stegvisa mönster är precis vad övervakningen bygger på.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Bindning via VP1 till gangliosider (GD1b, GT1b) och sialylerade N-glykaner på tubulär och uroepitelial cellyta.
• Inträde via kaveolinmedierad endocytos, transport via ER till kärnan.
• I njurtransplantatet ger detta ett histologiskt bild som är svår att skilja från akut cellulär rejektion — båda visar interstitiell inflammation och tubulit. Skillnaden avgörs av SV40 stort T-antigen-immunhistokemi, som är positiv vid BKVAN.
• Detta är en av de kliniskt farligaste förväxlingarna i transplantationsmedicin: rejektion behandlas med ökad immunsuppression, BKVAN med minskad. Fel beslut förlorar njuren.
• I den stamcellstransplanterade patienten drabbas i stället uroepitelet i blåsan → hemorragisk cystit.

Virulensfaktorer

• Stort T-antigen — binder p53 och Rb, driver S-fasinträde, helikasaktivitet.
• Litet t-antigen — hämmar PP2A.
• Agnoprotein — viroporin som underlättar frisättning och stör DNA-reparation.
• NCCR-rearrangeringar — ger ökad replikationskapacitet och associeras med högre virusmängder och svårare sjukdom.
• Naket kapsid — miljöstabilt, motstår uttorkning och alkohol.
• Latens i njurnisch — undgår immunövervakning.
• Viktigt: BK har ingen egen immunevasionsarsenal i klass med CMV. Sjukdom uppstår inte för att viruset är aggressivt, utan för att immunförsvaret är farmakologiskt utslaget.

Symtom och klinisk bild

• Primärinfektion: asymtomatisk eller lindrig luftvägsinfektion hos barn.
• BK-virusnefropati (njurtransplanterade): typiskt helt symtomfri i tidigt skede — upptäcks som stigande Kreatinin eller genom screening. Detta är själva anledningen till att screening är obligatorisk.
• Hemorragisk cystit (stamcellstransplanterade): dysuri, frekventa trängningar, suprapubisk smärta och makroskopisk hematuri, ibland med koagelretention som kräver spolkateter. Ofta uttalat smärtsam och långdragen.
• Ureterstenos — BK kan ge fibrotisk striktur i uretern, klassiskt beskrivet hos njurtransplanterade.
• Sällsynt: BK-encefalit, pneumonit, retinit och vaskulopati hos gravt immunsupprimerade.
• Möjlig men omdiskuterad koppling till urotelial cancer hos transplanterade.

Diagnostik

• Kvantitativ PCR för BK-DNA i plasma är den centrala metoden. Enligt gällande riktlinjer screenas njurtransplanterade regelbundet (t.ex. månadsvis första 6–9 månaderna).
• Plasmavirusmängd >10⁴ kopior/mL talar starkt för “presumtiv BKVAN” och utlöser åtgärd även utan biopsi.
• Urin-PCR och decoy-celler i urincytologi har hög sensitivitet men låg specificitet — de identifierar reaktivering, inte sjukdom. Ett negativt urinprov utesluter dock i praktiken BKVAN.
• Njurbiopsi är gold standard: tubulit, interstitiell inflammation, intranukleära virala inklusioner och positiv SV40-immunhistokemi. Fyndet är fokalt, så biopsin kan bli falskt negativ.
• Vid hemorragisk cystit: urin-PCR med höga virusmängder; uteslut Adenovirus, CMV och cyklofosfamidinducerad cystit.

Behandling och profylax

• Grundprincipen är att reducera immunsuppressionen — sänk kalcineurinhämmare och/eller mykofenolat. Detta är den enda åtgärd med säkerställd effekt.
• Ingen antiviral behandling har övertygande evidens. Prövade alternativ: cidofovir (nefrotoxiskt — paradoxalt vid njursjukdom), brincidofovir, leflunomid, kinoloner (visade sig ineffektiva i randomiserade studier) och IVIG.
• Vid hemorragisk cystit: hydrering, blåssköljning, smärtlindring, i svåra fall hyperbar syrgas eller cystoskopisk intervention.
• Adoptiv överföring av virusspecifika T-celler är den mest lovande experimentella behandlingen.
• Prevention = screening. Att fånga viremi tidigt och sänka immunsuppressionen då räddar transplantat; att vänta tills kreatinin stiger är ofta för sent.

Tenta-fokus

BKVAN och akut rejektion ser likadana ut i biopsin men behandlas rakt motsatt. SV40-immunhistokemi avgör. Kom också ihåg trappan: viruri → viremi → nefropati — screening bygger på att fånga patienten på steg två.

Klinisk pärla

BK-virus och JC-virus upptäcktes samma år (1971), har nästan identiska genom och är båda närmast universellt förekommande — men de skiljer sig helt i tropism och därmed i klinik: BK sitter i njure och urinvägar hos transplanterade, JC i hjärnans oligodendrocyter och ger PML.

Kopplingar

Relaterat: Polyomavirus, JC-virus, Njurtransplantation, Stamcellstransplantation, Immunsuppression, Hemorragisk cystit, Rejektion, Modul 1 - Allmän mikrobiologi