Njurtransplantation

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Njurtransplantation innebär att en frisk njure från en levande eller avliden donator opereras in i en patient med terminal njursvikt.
• Är den behandling som ger bäst överlevnad och livskvalitet vid kronisk njursjukdom stadium 5, jämfört med hemodialys och peritonealdialys.
• Vanligaste organtransplantationen i världen; i Sverige utförs cirka 450 njurtransplantationer per år.

Indikationer och utredning

• Terminal njursvikt oavsett grundsjukdom: diabetesnefropati, glomerulonefrit, polycystisk njursjukdom, hypertensiv nefroskleros, refluxnefropati.
• Preemptiv transplantation före dialysstart ger bäst resultat och eftersträvas när det är möjligt.
• Utredning omfattar kardiovaskulär bedömning, infektionsscreening (CMV, EBV, hepatit B, hepatit C, HIV, tuberkulos), malignitetsscreening och tandstatus.
• Kontraindikationer: aktiv malignitet, aktiv infektion, svår hjärtsvikt, pågående missbruk, bristande följsamhet.

Immunologisk matchning

• Blodgruppskompatibilitet (AB0) krävs; AB0-inkompatibel transplantation är dock möjlig efter desensitisering med rituximab och plasmaferes.
• HLA-matchning avseende HLA-A, HLA-B och HLA-DR — bättre matchning ger längre transplantatöverlevnad.
• Korstest (crossmatch) mot donatorlymfocyter måste vara negativt; positivt korstest innebär preformerade donatorspecifika antikroppar och risk för hyperakut rejektion.
• PRA (panel reactive antibodies) mäter graden av immunisering efter tidigare transplantation, transfusion eller graviditet.

Kirurgi

• Transplantatet placeras heterotopt i fossa iliaca extraperitonealt — den egna njuren lämnas kvar.
• Arteria renalis anastomoseras till arteria iliaca externa, vena renalis till vena iliaca externa.
• Uretären implanteras i urinblåsan med antirefluxteknik, ofta med temporär double-J-kateter.

Rejektion

• Hyperakut rejektion: inom minuter, orsakad av preformerade antikroppar och komplementaktivering — transplantatet måste tas bort. Numera mycket sällsynt tack vare korstest.
• Akut cellulär rejektion: dagar till månader, T-cellsmedierad med interstitiellt lymfocytinfiltrat och tubulit. Behandlas med högdos metylprednisolon och vid steroidresistens med ATG.
• Akut antikroppsmedierad rejektion: C4d-positivitet i peritubulära kapillärer, donatorspecifika antikroppar. Behandlas med plasmaferes, IVIG och rituximab.
• Kronisk transplantatnefropati: månader till år, interstitiell fibros och tubulusatrofi, transplantatvaskulopati — vanligaste orsaken till sent transplantatbortfall.

Immunsuppression

• Induktion: basiliximab (IL-2-receptorantagonist) eller ATG vid hög immunologisk risk.
• Underhåll som trippelterapi: kalcineurinhämmare (takrolimus eller ciklosporin) + antimetabolit (mykofenolatmofetil eller azatioprin) + kortikosteroider.
• mTOR-hämmare (sirolimus, everolimus) som alternativ, särskilt vid hudmalignitet.
• Kalcineurinhämmare hämmar kalcineurin → blockerad NFAT-aktivering → minskad IL-2-produktion och därmed hämmad T-cellsproliferation.

Komplikationer

• Infektioner: CMV (profylax med valganciklovir), BK-virusnefropati, Pneumocystis jirovecii (profylax med trimetoprim-sulfametoxazol), urinvägsinfektion.
• Maligniteter: skivepitelcancer i hud (kraftigt ökad risk), PTLD (posttransplantations-lymfoproliferativ sjukdom, EBV-driven).
• Läkemedelsbiverkningar: nefrotoxicitet och tremor av kalcineurinhämmare, posttransplantationsdiabetes, hypertoni, hyperlipidemi, osteoporos.
• Kirurgiska: lymfocele, urinläckage, artärstenos, transplantattrombos.
• Fördröjd transplantatfunktion vid lång kall ischemitid, oftast efter avliden donator.

Klinisk pärla

Stigande kreatinin hos en njurtransplanterad har alltid tre huvudspår: rejektion, kalcineurinhämmartoxicitet och infektion (BK-virus). De kan inte skiljas kliniskt — takrolimus-koncentration, BK-virus-PCR i blod och njurbiopsi behövs. Att blint höja immunsuppressionen kan förvärra både toxicitet och virusinfektion.

Tenta-fokus

Kunna rejektionstyperna med tidsförlopp och mekanism: hyperakut (minuter, preformerade antikroppar), akut cellulär (veckor–månader, T-celler, tubulit), akut antikroppsmedierad (C4d-positiv), kronisk (år, fibros). Kom ihåg att transplantatet läggs i fossa iliaca och kopplas till iliacakärlen, och att kalcineurinhämmare verkar genom att blockera IL-2-produktionen.

Kopplingar

• Terminal njursvikt — indikationen för transplantation
• HLA — avgörande för matchning och rejektionsrisk
• Takrolimus — hörnsten i underhållsimmunsuppression
• Rejektion — den centrala immunologiska komplikationen
• CMV — viktigaste opportunistiska infektionen posttransplantation
• Typ IV-hypersensitivitet — mekanismen bakom akut cellulär rejektion