CMV

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Cytomegalovirus (humant herpesvirus 5) — ett höljeförsett dubbelsträngat DNA-virus i Herpesvirus-familjen.
• Ger oftast asymtomatisk eller mild primärinfektion hos immunkompetenta, men är en av de viktigaste opportunistiska patogenerna vid Immunsuppression.
• Seroprevalensen i Sverige är cirka 60–70 % hos vuxna och stiger med åldern.

Mikrobiologi

• Etablerar livslång latens i myeloida progenitorceller och monocyter efter primärinfektion.
• Reaktivering sker vid nedsatt Cellmedierad immunitet — det är T-celler, inte antikroppar, som håller viruset i schack.
• Ger karakteristiska förstorade celler med intranukleära inklusioner — “uggleögonceller” (owl’s eye).

Smittvägar

• Saliv, urin, bröstmjölk, sexuell kontakt, blodtransfusion och organtransplantat.
• Små barn på förskola utsöndrar virus i urin och saliv under månader — viktig smittkälla för gravida och förskolepersonal.
• Vertikal smitta transplacentärt ger Kongenital CMV.

Kliniska bilder

• Immunkompetent vuxen: mononukleosliknande bild med långdragen Feber, trötthet, lätt transaminasstegring och lymfocytos med atypiska lymfocyter — men negativ Monospot (till skillnad från EBV). Ofta mindre uttalad faryngit och lymfadenopati än vid EBV.
• Kongenital CMV: vanligaste kongenitala infektionen och vanligaste icke-genetiska orsaken till Sensorineural hörselnedsättning. Kan ge periventrikulära förkalkningar, mikrocefali, korioretinit, petekier, hepatosplenomegali. Högst risk vid primärinfektion under första halvan av graviditeten.
• Transplanterade: CMV-sjukdom med feber, leukopeni, Pneumonit, hepatit, kolit och esofagit. Störst risk vid donator-positiv/mottagare-negativ (D+/R−) konstellation.
• HIV med CD4 < 50: CMV-retinit (“pizza pie”-fundus med blödningar och exsudat) som obehandlad leder till blindhet; även kolit och encefalit.

Diagnostik

• PCR för CMV-DNA i plasma — grunden för diagnostik och monitorering hos transplanterade; kvantitativ virusmängd styr behandlingsstart.
• Vävnadsbiopsi med immunhistokemi eller uggleögonceller vid organsjukdom (kolit, esofagit) — PCR i blod kan vara negativt vid enbart gastrointestinal sjukdom.
• Serologi med IgM och IgG samt aviditetstest för att tidsbestämma primärinfektion hos gravida.
• Kongenital CMV: PCR på urin eller saliv inom 3 veckor efter födseln — senare prov kan spegla postnatal smitta.
• Retinit diagnostiseras kliniskt med oftalmoskopi.

Behandling och profylax

• Ganciklovir intravenöst eller Valganciklovir peroralt är förstahandsval. Huvudbiverkan är benmärgssuppression med Neutropeni.
• Foskarnet (nefrotoxiskt, elektrolytrubbningar) och cidofovir (nefrotoxiskt) vid resistens.
• Letermovir används som profylax efter allogen stamcellstransplantation.
• Två strategier hos transplanterade: universell profylax eller preemptiv behandling styrd av regelbunden PCR-monitorering.
• Immunkompetenta med mononukleosbild behandlas inte.
• Ingen behandling eller vaccin finns för att förebygga kongenital smitta — hygienråd till gravida är det som gäller.

Klinisk pärla

Heterofila antikroppar (Monospot) negativa vid mononukleosbild = tänk CMV. Hos en HIV-patient med CD4 < 50 och synnedsättning ska CMV-retinit uteslutas akut med oftalmoskopi — synförlusten är irreversibel om behandling dröjer.

Tenta-fokus

D+/R− är den högsta riskkonstellationen vid transplantation. Kongenital CMV är vanligaste infektiösa orsaken till medfödd dövhet och diagnostiseras med PCR på urin/saliv inom 3 veckor. Ganciklovirs dosbegränsande biverkning är neutropeni.

Kopplingar

• Herpesvirus — familjen med livslång latens och reaktiveringspotential
• EBV — viktigaste differentialdiagnosen vid mononukleosbild
• Immunsuppression — förutsättningen för reaktivering och organsjukdom
• Cellmedierad immunitet — T-cellsdefekt är det som släpper fram viruset
• HIV — CMV-retinit som AIDS-definierande tillstånd