CuraKI

Allogen stamcellstransplantation

Allogen stamcellstransplantation

Kurs: Basvetenskap 6

TypCellterapi — överföring av blodbildande stamceller från annan individ
IndikationAkut myeloisk leukemi, MDS, ALL, Aplastisk anemi, SCID
NyckelmekanismGraft-versus-leukemia-effekt via donatorns T-celler
HuvudkomplikationGVHD, infektion, Graftsvikt
MortalitetTransplantationsrelaterad mortalitet ca 10–25 %

Vad är det?

  • Patientens sjuka benmärg ersätts av hematopoetiska stamceller från en frisk donator (till skillnad från autolog transplantation där patientens egna celler återges).
  • Botande potential vid höggradiga hematologiska maligniteter och vissa medfödda immunbrister och metabola sjukdomar.
  • Källor: perifert blod efter G-CSF-mobilisering (vanligast), benmärgsaspirat eller navelsträngsblod.

Donatorval och HLA

  • Matchning görs på HLA-A, -B, -C, -DRB1 (och ofta -DQB1) — “8/8” eller “10/10” allelmatchning eftersträvas.
  • Rangordning: HLA-identiskt syskon (25 % chans per syskon) → matchad obesläktad donator (MUD) → haploidentisk familjedonator → navelsträngsblod.
  • Haploidentisk transplantation har blivit möjlig genom posttransplantationscyklofosfamid, som selektivt eliminerar alloreaktiva prolifererande T-celler.

Konditionering

TypInnehållAnvändning
Myeloablativ (MAC)Hög dos Busulfan eller Helkroppsbestrålning + CyklofosfamidYngre, god kondition
Reducerad intensitet (RIC)Fludarabin + lägre dos alkylerareÄldre >60 år, komorbiditet
  • Syftar till att eliminera kvarvarande tumörceller och immunsuppremera värden så transplantatet accepteras.
  • RIC förlitar sig i högre grad på graft-versus-leukemia-effekten än på cytostatikadosen.

Förlopp och faser

  • Aplasfas dag 0–ca +21: djup Neutropeni, Trombocytopeni, Mukosit. Risk för bakteriemi och Candida/Aspergillus.
  • Tidig fas +30 till +100: nedsatt cellulär immunitet — CMV-reaktivering, Pneumocystis jirovecii, akut GVHD.
  • Sen fas >+100: nedsatt humoral immunitet och hyposplenism-liknande bild — kapslade bakterier, Varicella zoster, kronisk GVHD.
  • Engraftment definieras som neutrofiler >0,5 × 10⁹/L tre dagar i rad, oftast dag +14 till +21.

GVHD

  • Donatorns T-celler känner igen värdens vävnad som främmande.
  • Akut GVHD (klassiskt <100 dagar): hud (makulopapulöst utslag), lever (stigande Bilirubin), tarm (sekretorisk diarré). Graderas I–IV.
  • Kronisk GVHD: liknar autoimmun sjukdom — sicca, lichenoida förändringar, sklerodermiliknande hud, Bronchiolitis obliterans.
  • Profylax: Ciklosporin eller Takrolimus + Metotrexat, alternativt posttransplantationscyklofosfamid.
  • Behandling av akut GVHD grad II–IV: högdos Glukokortikoider; vid steroidrefraktär sjukdom Ruxolitinib.

Övriga komplikationer

  • Graftsvikt — uteblivet eller förlorat engraftment, vanligare vid HLA-mismatch och navelsträngsblod.
  • VOD/SOS (sinusoidalt obstruktionssyndrom): viktuppgång, ömmande hepatomegali, ikterus. Behandlas med Defibrotid.
  • CMV-sjukdom — monitorering med PCR och preemptiv behandling; profylax med Letermovir.
  • Sekundära maligniteter, infertilitet, endokrin svikt och katarakt på lång sikt.

Klinisk pärla

Måttlig kronisk GVHD är prognostiskt gynnsamt — det signalerar en aktiv graft-versus-leukemia-effekt och lägre recidivrisk. Därför får immunsuppressionen inte trappas ned för aggressivt vid recidivhotad sjukdom; ibland ges tvärtom donatorlymfocytinfusion (DLI) för att provocera fram effekten.

Tenta-fokus

Alla blodprodukter till stamcellstransplanterade måste vara bestrålade och leukocytfattiga — annars risk för transfusionsassocierad GVHD, som har mycket hög mortalitet. Kom också ihåg att levande vaccin är kontraindicerade i minst 2 år och att hela vaccinationsprogrammet måste göras om från grunden efter transplantation.

Kopplingar

  • HLA — matchningsgrunden
  • GVHD — den definierande komplikationen
  • Graft-versus-leukemia — den terapeutiska effekten
  • Takrolimus — kalcineurinhämmare i profylaxen
  • CMV — vanligaste virusreaktiveringen
  • Neutropen feber — akut handläggning under aplasfasen

Graph View

Backlinks