Aspergillos

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Sjukdomsspektrum orsakat av mögelsvampen Aspergillus, oftast Aspergillus fumigatus.
• Manifestationerna spänner från allergisk sjukdom hos immunkompetenta till livshotande invasiv infektion vid grav Neutropeni.
• Vilken form patienten får bestäms nästan helt av immunstatus och underliggande lungsjukdom.

Mikrobiologi

• Filamentös mögelsvamp med septerade hyfer som förgrenar sig i 45 graders vinkel — ett klassiskt histologiskt fynd (jämför Mucormykos med breda, osepterade hyfer i 90 grader).
• Bildar konidier (sporer) som finns överallt i miljön: jord, kompost, byggdamm, ventilationssystem.
• Odlas på Sabouraud-agar; växer snabbt med karakteristisk konidiofor.

Smittvägar

• Inhalation av konidier — sporerna är små nog (2–3 µm) att nå alveolerna.
• Ingen smitta mellan människor.
• Nosokomiala utbrott kopplade till byggnadsarbete och renovering på sjukhus är väl beskrivna — därför skyddsåtgärder på hematologiavdelningar (HEPA-filtrering, övertrycksrum).

Kliniska former

• ABPA (allergisk bronkopulmonell aspergillos): hos patienter med Astma eller Cystisk fibros. Hypersensitivitetsreaktion typ I och III mot kolonisering. Ger recidiverande bronkobstruktion, brunfärgade slempluggar, centrala bronkiektasier, mycket högt total-IgE och eosinofili. Behandlas med Kortikosteroider plus Itrakonazol — inte med kirurgi.
• Aspergillom: svampboll i en preexisterande kavitet, oftast efter Tuberkulos eller sarkoidos. Typiskt symtom är Hemoptys, som kan bli massiv. Röntgen visar rörlig rundad förtätning med luftbräm (“air crescent sign”). Behandling: kirurgi eller bronkialartärembolisering vid blödning.
• Kronisk pulmonell aspergillos: långsamt progredierande kavitering hos patienter med KOL eller tidigare lungsjukdom; långvarig azolbehandling.
• Invasiv aspergillos: hos gravt immunsupprimerade — Neutropeni < 0,5 i mer än 10 dygn, allogen stamcellstransplantation, högdos Kortikosteroider, Leukemi. Angioinvasion ger hemorragisk infarkt, nekros och spridning till hjärna, sinus och hud. Letalitet 40–60 %.

Diagnostik

• DT thorax: halo sign (mattglasbräm kring nodulus) tidigt vid invasiv sjukdom, air crescent sign senare vid neutrofilåterhämtning.
• Galaktomannan i serum och BAL — cellväggsantigen; hög sensitivitet vid neutropeni, falskt positivt vid Piperacillin-tazobactam (numera ovanligt) och vissa födoämnen.
• Beta-D-glukan — bred svampmarkör, positiv även vid Candida, negativ vid Mucormykos.
• Odling och direktmikroskopi av BAL eller biopsi; PCR alltmer använt.
• Vid ABPA: total-IgE > 1000 kU/L, specifikt IgE och IgG mot A. fumigatus, eosinofili.

Behandling

• Vorikonazol är förstahandsval vid invasiv aspergillos; isavukonazol är likvärdigt alternativ med färre interaktioner.
• Liposomalt amfotericin B som alternativ, särskilt vid azolresistens eller när differentialdiagnosen Mucormykos är aktuell.
• Ekinokandiner (Kaspofungin) har begränsad effekt som monoterapi — används i kombination eller som andrahandsval.
• Azolresistens hos A. fumigatus ökar globalt, kopplat till användning av azolfungicider i jordbruket.
• Vorikonazol har smalt terapeutiskt fönster, kraftiga CYP450-interaktioner, ger synstörningar och fototoxicitet — koncentrationsbestämning rekommenderas.

Klinisk pärla

Neutropen patient med feber som inte svarar på bredspektrumantibiotika efter 4–7 dygn — tänk invasiv svampinfektion och beställ DT thorax plus galaktomannan. Halo sign hos en neutropen patient är invasiv aspergillos tills motsatsen bevisats.

Tenta-fokus

Skilj på formerna efter immunstatus: allergisk (ABPA, hyperreaktivitet), kolonisation i kavitet (aspergillom, hemoptys) och invasiv (neutropeni, angioinvasion). Hyfmorfologin — 45 grader och septerade — skiljer Aspergillus från Mucor.

Kopplingar

• Neutropeni — den enskilt viktigaste riskfaktorn för invasiv sjukdom
• Cystisk fibros — predisponerar för ABPA
• Tuberkulos — lämnar kaviteter där aspergillom kan utvecklas
• Vorikonazol — förstahandsbehandling med viktiga interaktioner
• Hemoptys — ledande symtom vid aspergillom