Hemoptys
Kurs: Basvetenskap 6
Vad är det?
- Upphostning av blod eller blodtillblandat sputum med ursprung i luftvägarna nedanför glottis.
- Graderas som lindrig (strimmor), måttlig och massiv hemoptys (>200 ml/dygn eller >100 ml/timme) — det senare är livshotande.
- Måste skiljas från hematemes (blodkräkning) och blödning från näsa/svalg (pseudohemoptys).
Anatomisk bakgrund
- Lungan har dubbel blodförsörjning: lungartärerna (lågtryck, ~15 mmHg) och bronkialartärerna (systemtryck, från aorta).
-
90 % av all massiv hemoptys kommer från bronkialartärerna — därav den snabba, kraftiga blödningen och därav att bronkialartärembolisering är räddningsingreppet.
- Kroniskt inflammerad lungvävnad ger neovaskularisering med sköra bronkiella kärl.
Etiologi
- Infektion: bronkit, pneumoni, lungabscess, tuberkulos (Mycobacterium tuberculosis), aspergillom, paragonimiasis.
- Malignitet: lungcancer (särskilt centralt växande skivepitelcancer), bronkialkarcinoid, lungmetastaser.
- Kärl/hjärta: lungemboli med lunginfarkt, mitralisstenos, pulmonell hypertension, arteriovenös malformation vid Mb Osler.
- Strukturellt: bronkiektasier (inkl. cystisk fibros), Rasmussenaneurysm i tuberkulös kavitet.
- Autoimmunt: Granulomatos med polyangit, Goodpastures syndrom, mikroskopisk polyangit — diffus alveolär blödning.
- Iatrogent/koagulopati: antikoagulantia, trombocytopeni, bronkoskopi, lungbiopsi.
Diagnostik
- Anamnes: rökning, viktnedgång, feber, resor, TB-exponering, antikoagulantia, nattsvettningar.
- Lungröntgen i första hand; DT thorax med kontrast är undersökningen av värde vid oklar eller upprepad hemoptys.
- Bronkoskopi lokaliserar blödningskällan och möjliggör lokal behandling (kall koksaltsköljning, adrenalin, tranexamsyra, ballongtamponad).
- Lab: Hb, trombocyter, PK-INR, APTT, njurfunktion, urinsticka (hematuri → pulmorenalt syndrom), ANCA, anti-GBM.
- Sputumodling inkl. TB-diagnostik med direktmikroskopi, PCR och odling.
Handläggning vid massiv hemoptys
- ABCDE. Lägg patienten i sidoläge med den blödande lungan nedåt för att skydda den friska lungan.
- Syrgas, venös infart, blodgruppering och bastest, reversera antikoagulation.
- Tranexamsyra systemiskt eller inhalerat.
- Bronkialartärembolisering är förstahandsval vid livshotande blödning; selektiv intubation eller dubbellumentub för att isolera lungan.
- Kirurgi (lobektomi) som sista utväg.
Klinisk pärla
Patienten med hemoptys dör av asfyxi, inte av blodförlust — några hundra ml räcker för att dränka alveolerna. Prioritera luftvägen och isolering av den blödande lungan före blodersättning.
Tenta-fokus
Hemoptys + hematuri + njursvikt = pulmorenalt syndrom; tänk Goodpastures syndrom (anti-GBM) eller ANCA-vaskulit. Hemoptys + kronisk hosta + nattsvettningar + viktnedgång hos person från högendemiskt land = tuberkulos tills motsatsen bevisats — isolera patienten.
Kopplingar
- Tuberkulos — klassisk infektiös orsak
- Lungcancer — malign orsak, alltid att utesluta hos rökare
- Bronkiektasier — strukturell orsak
- Bronkialartärembolisering — livräddande intervention
- Lungemboli — vaskulär orsak
- Tranexamsyra — hemostatisk behandling