Granulomatos med polyangit

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Systemisk Vaskulit i små och medelstora kärl med nekrotiserande Granulom i luftvägarna och Glomerulonefrit.
• Tidigare kallad Wegeners granulomatos.
• Tillhör gruppen ANCA-associerad vaskulit tillsammans med Mikroskopisk polyangit och Eosinofil granulomatos med polyangit (Churg-Strauss).

Epidemiologi

• Incidens cirka 10–20 per miljon och år; högre i Nordeuropa.
• Debut oftast i 45–65-årsåldern, jämn könsfördelning.
• Utan behandling är ettårsmortaliteten över 80 % — obehandlad sjukdom är i praktiken dödlig.

Patofysiologi

• ANCA (antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar) riktade mot Proteinas 3 (PR3) — ger cytoplasmatiskt färgningsmönster (c-ANCA).
• Primade Neutrofiler uttrycker PR3 på ytan; ANCA-bindning aktiverar cellen → degranulering, syreradikaler och NETos → endotelskada.
• Resultatet är pauci-immun nekrotiserande vaskulit — få eller inga immunkomplexdepositioner vid Immunfluorescens, till skillnad från SLE och IgA-vaskulit.
• Granulombildning i luftvägarna är särdraget som skiljer sjukdomen från mikroskopisk polyangit.

Symtom

• Övre luftvägar (cirka 90 %): kronisk Sinuit, blodig snuva, skorpbildning, Näsblödning, septumperforation och Sadelnäsa, Otit, subglottisk stenos.
• Nedre luftvägar: hosta, Hemoptys, pulmonella noduli med kavitering, Diffus alveolär blödning.
• Njurar: snabbt progredierande Glomerulonefrit med Hematuri, Erytrocytcylindrar, stigande Kreatinin.
• Övrigt: Sklerit, Episklerit, retroorbital pseudotumör med proptos, Purpura, Mononeuritis multiplex, artralgi, feber och viktnedgång.

Diagnostik

• ANCA med ELISA mot PR3 — positiv hos cirka 90 % vid generaliserad sjukdom, lägre vid begränsad form.
• Njurbiopsi: fokal segmentell nekrotiserande glomerulonefrit med halvmånar, pauci-immun.
• Datortomografi av bihålor och lungor (noduli, kaviteter, infiltrat).
• Urinsticka och urinsediment i varje besök — hematuri kan vara enda tecknet på njurengagemang.
• CRP och SR är förhöjda men ospecifika.

Behandling

• Induktion: Kortikosteroider i hög dos + Rituximab eller Cyklofosfamid. Plasmaferes övervägs vid svår njursvikt eller alveolär blödning.
• Underhåll: Rituximab, alternativt Azatioprin eller Metotrexat, i minst 2 år.
• Avacopan (C5a-receptorantagonist) som steroidsparande tillägg.
• Profylax mot Pneumocystis jirovecii med Trimetoprim-sulfametoxazol under immunsuppression.
• Osteoporosprofylax och vaccination.

Prognos

• Med behandling är 5-årsöverlevnaden cirka 75–90 %.
• Recidiv är vanligt, särskilt vid PR3-ANCA-positivitet och luftvägsengagemang.
• Långtidsmorbiditet domineras av njursvikt, subglottisk stenos och behandlingskomplikationer (infektion, malignitet, infertilitet).

Klinisk pärla

Triaden “kronisk sinuit som inte svarar på antibiotika + lunginfiltrat + hematuri” ska omedelbart leda till ANCA-provtagning och urinsediment. Fördröjd diagnos kostar njurfunktion som inte går att återfå.

Tenta-fokus

Koppla ANCA-typ till sjukdom: c-ANCA/PR3 → granulomatos med polyangit; p-ANCA/MPO → mikroskopisk polyangit och eosinofil granulomatos med polyangit. Granulom och övre luftvägsengagemang skiljer GPA från mikroskopisk polyangit; Astma och Eosinofili pekar mot Churg-Strauss.

Kopplingar

• ANCA — diagnostisk autoantikropp och patogenetisk faktor
• Vaskulit — övergripande sjukdomsgrupp
• Glomerulonefrit — njurmanifestation som avgör prognosen
• Rituximab — modern induktionsbehandling
• Mikroskopisk polyangit — närmaste differentialdiagnos