Trimetoprim-sulfametoxazol

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• En fast kombination av två läkemedel som hämmar två på varandra följande steg i bakteriens folatsyntes. Kallas även kotrimoxazol.
  • Sulfametoxazol är en strukturanalog till PABA och hämmar dihydropteroatsyntas.
  • Trimetoprim hämmar dihydrofolatreduktas.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Selektiviteten bygger på att bakterier måste syntetisera sitt eget folat, medan människan tar upp folat från kosten och därför saknar dihydropteroatsyntas helt. Trimetoprim har dessutom flera tusen gånger högre affinitet för det bakteriella än för det mänskliga dihydrofolatreduktaset.
• Var för sig är preparaten bakteriostatiska; i sekventiell blockad blir kombinationen baktericid och den genetiska barriären höjs, eftersom resistens mot båda stegen krävs.
• Folat behövs för syntes av puriner, tymidin och vissa aminosyror — hämningen stoppar alltså DNA-syntesen.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Indikationer: okomplicerad och febril UVI, vissa hud- och mjukdelsinfektioner inklusive samhällsförvärvad MRSA, nokardios, samt — viktigast — behandling och profylax mot Pneumocystis jirovecii-pneumoni hos immunsupprimerade, där det är förstahandsval.
• Biverkningar: utslag och överkänslighetsreaktioner (inklusive Stevens-Johnsons syndrom, vilket är ovanligt men allvarligt), benmärgshämning, hyperkalemi (trimetoprim blockerar epiteliala natriumkanaler i distala tubuli, amiloridlikt), och en reversibel kreatininstegring som beror på hämmad tubulär kreatininsekretion och inte på verklig njurskada.
• Kontraindicerat i sen graviditet (kernikterusrisk hos nyfödd) och försiktighet i tidig graviditet (folatantagonism).
• Viktig interaktion med warfarin och metotrexat.

Klinisk pärla

En kreatininstegring under kotrimoxazolbehandling betyder inte automatiskt njurskada — läkemedlet blockerar den tubulära sekretionen av kreatinin utan att GFR påverkas. Kontrollera i stället kalium, som kan stiga på riktigt.

Tenta-fokus

Sekventiell blockad av folatsyntesen i två steg. Selektiviteten beror på att människan inte tillverkar eget folat. Förstahandsval vid Pneumocystis-pneumoni.

Kopplingar

Relaterat: Antibiotika, Pneumocystis jirovecii, Urinvägsinfektion, Genetisk barriär, MRSA