Icke-tyfoidal salmonella

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Gramnegativ stav · Enterobacteriaceae · zoonos · fakultativt intracellulär

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie — Salmonella enterica subsp. enterica, icke-tyfoidala serovarer (NTS)
Vanligaste serovarer	S. Enteritidis och S. Typhimurium (inkl. monofasisk variant 1,4,[5],12:i:−), samt S. Infantis, S. Newport, S. Dublin, S. Virchow
Familj	Enterobacteriaceae
Gram och morfologi	Gramnegativ stav
Oxidas / katalas	Oxidasnegativ, katalaspositiv
Laktos	Laktosnegativ
H₂S	Kraftigt positiv — svarta kolonier på XLD/Hektoen (S. Typhi ger bara svag svärtning)
Rörlighet / sporer	Rörlig, inga sporer
Kapsel	Saknar Vi-antigen (undantag S. Dublin) — därav den kraftiga lokala inflammationen
Reservoar	Djur — fjäderfä, ägg, gris, nöt, reptiler, amfibier, sällskapsdjur
Smittväg	Livsmedelsburen fekal-oral; direktkontakt med djur
Inkubationstid	6–72 timmar, oftast 12–36
R₀	Livsmedelsburen; infektionsdos 10⁴–10⁶ bakterier — lägre i fettrika livsmedel och vid syrahämning
Målorgan	Tunntarm och Kolon; vid invasiv sjukdom Blod, endotel, ben, Meninger
Anmälningspliktig	Ja — allmänfarlig sjukdom enligt Smittskyddslagen

Vad är agenset?

• Icke-tyfoidal salmonella (NTS) är samlingsnamnet för de >2 500 salmonellaserotyper som inte är S. Typhi eller S. Paratyphi. De har djurreservoar och ger i typfallet en akut gastroenterit — inte den systemiska febersjukdom som S. Typhi orsakar.
• Den avgörande biologiska skillnaden mot S. Typhi är att NTS saknar Vi-kapseln. Utan Vi-kapsel exponeras LPS fritt för TLR4 → kraftigt IL-8-svar → massivt neutrofilinflöde i tarmslemhinnan → inflammatorisk diarré redan inom ett dygn, i stället för tyst systemisk spridning.
• NTS är i Sverige och globalt en av de vanligaste orsakerna till bakteriell livsmedelsburen sjukdom.

Epidemiologi

• Globalt cirka 95 miljoner fall och 85 000–150 000 dödsfall per år.
• I Sverige rapporteras 1 500–3 000 fall årligen, varav cirka 70–80 % är utlandssmittade — främst från Sydeuropa, Turkiet, Thailand och Nordafrika.
• Sverige har genom sitt salmonellakontrollprogram sedan 1950-talet (infört efter Alvestautbrottet 1953, där omkring 9 000 personer insjuknade och ett nittiotal dog efter smittat kött från ett slakteri) en unikt låg förekomst i inhemska livsmedel. Svenska ägg och svenskt kött är i praktiken salmonellafria, vilket är skälet till att man i Sverige kan äta rå äggula på ett sätt som avråds i många andra länder.
• Säsong: tydlig sommartopp — grillning, bristande kylkedja och utlandsresor.
• Serovarernas epidemiologi förändras över tid: S. Enteritidis är starkt kopplad till ägg och fjäderfä, S. Typhimurium till gris och nöt, och den monofasiska S. Typhimurium-varianten har spridits kraftigt i europeisk grisproduktion med multiresistens (ASSuT-mönstret).
• Invasiv NTS (iNTS) är en egen sjukdomsbild i Afrika söder om Sahara, orsakad av särskilda S. Typhimurium-kloner (ST313) som anpassats till människan. Den drabbar barn med malaria, undernäring och HIV-positiva vuxna och har en mortalitet på 20–25 %.
• Riskgrupper för invasiv sjukdom: spädbarn <1 år, äldre >70 år, HIV med lågt CD4, sicklecellanemi, aspleni, malignitet, immunsuppression, PPI-behandling, gastrektomi, och personer med kärlprotes eller aterosklerotiskt aortaaneurysm.

Smittvägar och smittsamhet

• Livsmedel är den dominerande vägen: otillräckligt upphettad kyckling och annat fjäderfä, råa eller löskokta ägg och äggprodukter (majonnäs, hemgjord glass, mousse, tiramisu), griskött, opastöriserad mjölk och ost, groddar (alfalfa, mungbönor), färdigskuren sallad och melon, kryddor, choklad och nötsmör.
• Fettrika livsmedel skyddar bakterien mot magsyran och sänker den effektiva infektionsdosen — därav utbrott kopplade till choklad och nötsmör med mycket små bakteriemängder.
• Direktkontakt med djur: reptiler och amfibier (ödlor, ormar, sköldpaddor, grodor) är en välkänd smittkälla för småbarn — reptiler ska inte finnas i hushåll med barn under 5 år. Även kycklingar, igelkottar, sällskapsfåglar och råfoder till hundar och katter.
• Person-till-person förekommer men är mindre effektivt än vid Shigella, eftersom infektionsdosen är högre. Sker ändå inom familjer, förskolor och vårdmiljö.
• Vatten vid bristande sanitet.
• Utsöndring i avföringen fortsätter i genomsnitt 4–5 veckor efter tillfrisknandet, längre hos barn under 5 år (upp till flera månader). Detta styr förhållningsreglerna och avstängning från riskyrken.
• Kroniskt bärarskap (>1 år) är ovanligt vid NTS, till skillnad från vid S. Typhi.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

1. Magsyrapassage — relativt hög infektionsdos krävs, men PPI, antacida, gastrektomi och spädbarnets omogna syrasekretion sänker tröskeln kraftigt.
2. Invasion av tunntarms- och kolonepitel via T3SS-1 (SPI-1): effektorerna SipA, SopB, SopE och SopE2 aktiverar värdcellens Rho-GTPaser (Cdc42, Rac1) → membranrufsning och makropinocytos → bakterien tvingar sig in i en icke-fagocyterande cell. Företrädesvis via M-celler över Peyerska placken.
3. Intracellulär överlevnad i en Salmonella-containing vacuole (SCV) med hjälp av T3SS-2 (SPI-2), som hindrar fagolysosomfusion.
4. Kraftigt inflammatoriskt svar — utan Vi-kapsel exponeras LPS och flagellin för TLR4 respektive TLR5 och NLRC4-inflammasomen → IL-1β, IL-18, IL-8 → massivt neutrofilinflöde, epitelskada, vätske- och elektrolytsekretion.
5. Bakterien utnyttjar inflammationen till sin fördel: neutrofilernas oxidativa burst omvandlar tarmens tiosulfat till tetrationat, som Salmonella (men inte den strikt anaeroba normalfloran) kan andas med. Inflammationen skapar alltså en selektiv nisch där patogenen konkurrerar ut normalfloran — en av mikrobiologins mest eleganta beskrivna strategier.
6. Diarrén är alltså inflammatorisk och delvis sekretorisk, med både vätskeförlust och blod/leukocyter i avföringen.
7. Vid invasiv sjukdom når bakterien mesenteriella lymfkörtlar och blodbanan, framför allt när immunsvaret sviktar. Den har då särskild affinitet till:
   • Endotel med aterosklerotiska plack → mykotiskt (infekterat) aortaaneurysm, en fruktad komplikation hos äldre.
   • Ben → osteomyelit, klassiskt vid sicklecellanemi (infarkter i benet ger en nisch och nedsatt mjältfunktion ger nedsatt clearance).
   • Meninger hos spädbarn.
   • Klaffproteser, kärlgraft och ledproteser.

Virulensfaktorer

• T3SS-1 (SPI-1) — epitelinvasion via framtvingad makropinocytos.
• T3SS-2 (SPI-2) — överlevnad och replikation i makrofager.
• LPS med långt O-antigen — endotoxin och serumresistens; exponerat eftersom Vi-kapsel saknas.
• Flageller med fasvariation (H1/H2) — rörlighet mot slemhinnan och immunflykt. Den monofasiska S. Typhimurium har förlorat fas 2.
• Fimbrier (Fim, Lpf, Pef) — adhesion till M-celler och epitel.
• Tetrationatandning — metabol konkurrensfördel i den inflammerade tarmen.
• Sideroforer (enterobactin, salmochelin) — järnupptag; salmochelin undgår värdens lipokalin-2.
• Syratolerant svar (ATR) och gallresistens.
• Resistensplasmider — ASSuT-mönstret hos monofasisk Typhimurium, ESBL hos S. Infantis.

Symtom och klinisk bild

• Akut gastroenterit: debut 6–72 timmar efter smitta med illamående, kräkningar, kraftiga magsmärtor, vattnig diarré som kan bli blodig, feber upp till 39 °C, huvudvärk och muskelvärk. Symtomen kulminerar inom ett par dygn och självläker på 4–7 dygn.
• Buksmärtan kan vara mycket kraftig och lokaliserad till höger fossa — NTS-enterokolit med mesenteriell lymfadenit är en klassisk appendicit-imitatör (pseudoappendicit), tillsammans med Yersinia.
• Dehydrering hos små barn och äldre.
• Bakteriemi hos 5 % av alla med NTS-gastroenterit, men hos betydligt fler i riskgrupperna.
• Fokal invasiv sjukdom:
  • Mykotiskt aortaaneurysm — feber, ryggsmärta och positiv blododling hos äldre med ateroskleros; hög rupturrisk, kräver kärlkirurgi.
  • Osteomyelit och septisk artrit — särskilt vid sicklecellanemi.
  • Meningit hos spädbarn, med hög mortalitet och risk för hydrocefalus.
  • Endokardit, empyem, mjältabscess, psoasabscess.
• Reaktiv artrit: 1–4 veckor efter infektionen, vanligast hos HLA-B27-positiva; asymmetrisk oligoartrit i nedre extremiteterna, ibland med uretrit, konjunktivit, entesit och hälsmärta.
• Postinfektiös irritabel tarm förekommer efter genomgången salmonellos.
• Förlängd utsöndring utan symtom är regel, inte undantag.

Tenta-fokus

Antibiotika ska inte ges vid okomplicerad NTS-gastroenterit hos en immunkompetent patient. Det förkortar inte sjukdomen, ökar risken för förlängd utsöndring och bärarskap och driver resistens. Undantagen — där antibiotika ska ges — är: ålder <1 år eller >70 år, sepsis/bakteriemi, aspleni, immunsuppression, HIV, sicklecellanemi, malignitet, IBD, samt kärlprotes, klaffprotes eller känt aortaaneurysm.

Diagnostik

• Faecesodling på XLD, Hektoen eller SS-agar med selenitanrikning: färglösa kolonier med svart centrum (laktosnegativ + kraftig H₂S).
• PCR-paneler för tarmpatogener är känsligast och snabbast, men odling måste kompletteras för serotypning och resistensbestämning — detta krävs enligt smittskyddslagen för smittspårning och utbrottsutredning.
• Serotypning enligt Kauffmann-White-schemat vid referenslaboratorium; helgenomsekvensering används rutinmässigt för att koppla ihop fall i utbrott.
• Blododling vid feber, allmänpåverkan eller riskfaktorer.
• DT eller PET-DT vid oklar kvarstående bakteriemi — leta efter mykotiskt aneurysm, spondylodiskit eller djup abscess.
• Faecesmikroskopi visar leukocyter; calprotectin är förhöjt — talar för inflammatorisk diarré.
• Kontrollprov enligt smittskyddsrutin för personer i livsmedels-, vård- och förskoleyrken.

Behandling och profylax

• Basen är vätske- och elektrolytersättning, peroralt eller intravenöst. Undvik motilitetshämmare vid feber och blodig diarré.
• När antibiotika är indicerat: Ciprofloxacin, Azitromycin, Trimetoprim-sulfametoxazol eller Cefotaxim/Ceftriaxon — alltid styrt av resistensbesked och resehistorik (kinolonresistens är hög i Sydostasien).
• Behandlingstid: 3–7 dygn vid gastroenterit med riskfaktor, 7–14 dygn vid bakteriemi, 4–6 veckor eller längre vid endovaskulär infektion och osteomyelit.
• Mykotiskt aneurysm och infekterat kärlgraft kräver kirurgi — antibiotika ensam räcker inte, och mortaliteten är hög.
• HIV-patienter med recidiverande NTS-bakteriemi behöver antiretroviral behandling och ofta sekundärprofylax.
• Prevention:
  • Genomstek kyckling och köttfärs till 70 °C i kärnan, undvik råa ägg från okontrollerade besättningar, pastöriserade mejeriprodukter.
  • Separata skärbrädor och knivar för rått kött; korskontamination i köket är den vanligaste orsaken till hushållsutbrott.
  • Handhygien efter kontakt med råvaror, djur och särskilt reptiler.
  • Kylkedja och snabb nedkylning av tillagad mat.
  • På resa: undvik is, okokta grönsaker och råa ägg.
  • Det svenska salmonellakontrollprogrammet i hela livsmedelskedjan, med provtagning av foder, besättningar och slakterier.
• Inget vaccin finns mot icke-tyfoidal salmonella. Tyfoidvaccinerna skyddar inte mot NTS — en vanlig missuppfattning hos resenärer.
• Förhållningsregler enligt Smittskyddslagen — informationsplikt, hygienregler, avstängning från vissa yrken tills negativa kontrollprov.

Klinisk pärla

Två saker skiljer NTS från S. Typhi i tentasammanhang och båda följer av frånvaron av Vi-kapsel: NTS ger kraftig lokal inflammation → tidig diarré, medan S. Typhi glider tyst förbi → sen systemisk sjukdom. Och glöm inte den kliniska fällan: Salmonella hos en äldre patient med ateroskleros och ryggsmärta betyder mykotiskt aortaaneurysm tills motsatsen bevisats.

Kopplingar

Relaterat: Salmonella, Salmonella Typhi, Tyfoidfeber, Vi-antigen, Gastroenterit, Typ III-sekretionssystem, Peyerska plaque, M-celler, Reaktiv artrit, Osteomyelit, Sicklecellanemi, Yersinia enterocolitica, Smittskyddslagen, Modul 4 - Mag- och tarminfektioner & antimikrobiell behandling