Salmonella Typhi

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Gramnegativ stav · Enterobacteriaceae · Vi-kapslad, fakultativt intracellulär · obligat human patogen

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie — Salmonella enterica serovar Typhi
Familj	Enterobacteriaceae
Gram och morfologi	Gramnegativ stav
Oxidas / katalas	Oxidasnegativ, katalaspositiv
Laktos	Laktosnegativ
H₂S	Svagt positiv — endast en svag svärtning i TSI-agar, till skillnad från icke-tyfoidala salmonellor
Rörlighet / sporer	Rörlig, inga sporer
Kapsel	Vi-polysackaridkapsel — definierande egenskap
Syrekrav	Fakultativt anaerob
Reservoar	Endast människan — inget djurreservoar
Smittväg	Fekal-oral via förorenat vatten och livsmedel; kroniska bärare
Inkubationstid	7–14 dygn (spann 3–60, beroende på inokulum)
R₀	Uppskattas till ~2–3 i endemiska områden med bristande sanitet; infektionsdos så låg som 10³ bakterier
Målorgan	Peyerska plack, Retikuloendoteliala systemet, Lever, Mjälte, Benmärg, gallblåsan
Anmälningspliktig	Ja — allmänfarlig sjukdom, anmälnings- och smittspårningspliktig

Vad är agenset?

• Salmonella enterica serovar Typhi orsakar tyfoidfeber (buktyfus) — en systemisk febersjukdom och inte primärt en diarrésjukdom.
• Den är, till skillnad från alla icke-tyfoidala salmonellor, strikt anpassad till människan. Det finns ingen djurreservoar, vilket betyder att sjukdomen i princip kan elimineras med rent vatten, sanitet och vaccin — precis som skedde i Sverige och övriga höginkomstländer under 1900-talets första hälft.
• Den nära besläktade S. Paratyphi A, B och C ger paratyfoidfeber — samma sjukdomsbild men i regel mildare. S. Paratyphi A har ökat i Sydasien.
• Bakteriens systemiska beteende beror på en kombination av gener som andra salmonellor saknar: Vi-kapseln, tyfoidtoxinet och ett stort antal pseudogener (>200) — genomet har genomgått reduktiv evolution, vilket är typiskt för värdanpassade patogener (jämför Mycobacterium leprae och Yersinia pestis).

Epidemiologi

• Globalt cirka 9–14 miljoner fall och 110 000–160 000 dödsfall per år.
• Högst incidens i Sydasien (Indien, Pakistan, Bangladesh, Nepal), Sydostasien, Afrika söder om Sahara och delar av Latinamerika — områden med otillräcklig vatten- och avloppsinfrastruktur.
• I Sverige rapporteras ett tiotal till några tiotal fall per år, praktiskt taget alla utlandssmittade, oftast efter besök hos släkt och vänner i Sydasien (VFR-resenärer, som ofta inte vaccinerar sig).
• Barn och unga vuxna drabbas oftast i endemiska områden.
• Resistensutvecklingen är dramatisk: den multiresistenta H58-klonen har spridit sig globalt, och sedan 2016 finns en XDR-klon i Pakistan som är resistent mot ampicillin, kloramfenikol, trimetoprim-sulfa, fluorokinoloner och tredje generationens cefalosporiner — kvar finns i princip azitromycin och karbapenemer.
• Historiskt: tyfoidfeber var en av de stora dödsorsakerna i europeiska städer; John Snows arbete med Broad Street-pumpen gällde kolera men samma sanitetsreformer utplånade också tyfoidfebern.

Smittvägar och smittsamhet

• Vattenburen smitta är den viktigaste vägen i endemiska områden — avloppsförorenat dricksvatten, is, tvättat men osköljt grönsaksmaterial.
• Livsmedelsburen smitta via mat hanterad av en bärare, skaldjur från förorenat vatten, opastöriserad mjölk.
• Direkt person-till-person förekommer men är mindre vanlig än vid Shigella — infektionsdosen är högre.
• Kroniska bärare är epidemiologins nyckel. Cirka 1–5 % av dem som haft tyfoidfeber blir kroniska bärare (utsöndring >12 månader), med bakterien i biofilm på gallstenar i gallblåsan. Bärarskap är vanligast hos kvinnor över 50 år med gallsten.
• “Typhoid Mary” (Mary Mallon, 1869–1938) är det klassiska fallet: en symtomfri kock i New York som smittade minst 51 personer, varav 3 dog, och som till slut isolerades i 26 år.
• Bakterien utsöndras även i urin hos en del bärare (särskilt vid schistosomiasis i urinvägarna).

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

Tyfoidfeberns patogenes är en stegvis systemisk invasion och skiljer sig fundamentalt från icke-tyfoidal salmonellos:

1. Intag och magsyrapassage. Låg infektionsdos; PPI och aklorhydri ökar risken kraftigt.
2. Invasion via M-celler över Peyerska placken i terminala ileum, med hjälp av T3SS-1 (SPI-1).
3. Tyst upptagning i makrofager. Här är den avgörande skillnaden mot NTS: Vi-kapseln maskerar LPS för TLR4, hämmar komplementdeposition och dämpar IL-8-svaret → inget kraftigt neutrofilinflöde, ingen tidig diarré. Bakterien tar sig in obemärkt.
4. Primär bakteriemi. Bakterien transporteras inuti makrofager via mesenteriella lymfkörtlar och ductus thoracicus till blodbanan. Denna fas är asymtomatisk — den motsvarar inkubationstiden.
5. Replikation i Retikuloendoteliala systemet — lever, mjälte, benmärg och lymfkörtlar. T3SS-2 (SPI-2) styr överlevnaden inne i vakuolen.
6. Sekundär bakteriemi — nu insjuknar patienten med feber och allmänsymtom. Det är denna fas som blododling fångar.
7. Utsöndring i gallan och återinvasion av tarmen. Bakterien återvänder till de redan sensibiliserade Peyerska placken, som svarar med hyperplasi → nekros → ulceration. Detta sker under vecka 2–3 och förklarar varför komplikationerna kommer sent, inte tidigt.
8. Tyfoidtoxin — ett unikt AB-toxin med en CdtB-subenhet som är ett DNas och orsakar DNA-dubbelsträngsbrott och cellcykelstopp i G2/M. Bidrar sannolikt till den påtagliga letargin, “typhos” (dimma), som gett sjukdomen dess namn.
9. Kolonisation av gallblåsan — gallresistens och biofilm på kolesterolstenar ger kroniskt bärarskap.

Virulensfaktorer

• Vi-polysackaridkapsel — antifagocytär, komplementhämmande, maskerar LPS för TLR4 och dämpar det inflammatoriska svaret; nyckeln till den systemiska, “tysta” spridningen och basen för vaccinerna.
• T3SS-1 (SPI-1) — epitelinvasion.
• T3SS-2 (SPI-2) — intracellulär överlevnad i makrofager.
• Tyfoidtoxin (CdtB-PltA-PltB) — DNA-skada, cellcykelstopp, letargi; finns inte hos icke-tyfoidala serotyper.
• LPS — endotoxin, men delvis avskärmat av Vi-kapseln.
• Gallresistens och biofilmbildning på gallstenar — kroniskt bärarskap.
• Fimbrier och adhesiner för M-cellsbindning.
• Reduktivt genom med >200 pseudogener — extrem värdanpassning.
• Resistensgener — MDR-plasmid i H58-klonen, gyrA-mutationer (kinoloner), blaCTX-M-15 (XDR).

Symtom och klinisk bild

Klassiskt beskrivs förloppet i veckor:

• Vecka 1: stegvis stigande feber (“stegformad temperaturkurva”) upp mot 39–40 °C, huvudvärk, sjukdomskänsla, torrhosta, buksmärta. Förstoppning är vanligare än diarré tidigt — ett viktigt igenkänningstecken. Relativ bradykardi (Fagets tecken): pulsen stiger inte som förväntat med febern.
• Vecka 2: kvarstående hög feber, uttalad letargi och apati (“typhos”), hepatosplenomegali, rose spots — blekröda, 2–4 mm stora makulopapulösa lesioner på bålen som bleknar vid tryck och är svåra att se på mörk hud. Buken är uppdriven och diffust öm.
• Vecka 3 — komplikationsfasen: tarmblödning och perforation i terminala ileum (1–5 %) från de ulcererade Peyerska placken. Perforationen ger peritonit och är den vanligaste dödsorsaken. Även “ärtsoppsdiarré” (pea-soup stools) uppträder nu.
• Andra komplikationer: myokardit, encefalopati med “coma vigil” och plockande rörelser, tyfoidpsykos, kolecystit, osteomyelit (särskilt vid sicklecell), septisk chock, DIC.
• Laboratoriefynd: leukopeni eller normalt LPK trots svår systemisk infektion — mycket typiskt och skiljer från de flesta bakteriella sepsisbilder. Även anemi, trombocytopeni, lätt transaminasstegring och eosinopeni.
• Recidiv hos 5–15 % efter avslutad behandling, oftast 1–3 veckor senare och i regel mildare.

Tenta-fokus

Feber utan diarré hos en patient som nyligen varit i Sydasien är tyfoidfeber tills motsatsen bevisats. Leta efter relativ bradykardi, förstoppning, rose spots, hepatosplenomegali och leukopeni. Ta blododling — inte faecesodling — som förstahandsprov under första veckan; faeces blir positiv först senare. Och glöm inte att malaria måste uteslutas parallellt hos varje febril tropikåtervändare.

Diagnostik

• Blododling är förstahandsmetod; sensitivitet 40–70 % och högst tidigt i förloppet och vid stor blodvolym. Ta gärna flera set.
• Benmärgsodling har högst sensitivitet (~90 %) och förblir positiv även efter påbörjad antibiotika — används vid diagnostisk osäkerhet.
• Faecesodling blir oftast positiv först under vecka 2–3; urinodling kan också vara positiv.
• Duodenalaspirat/gallodling vid bärarutredning.
• Odlingskarakteristik: laktosnegativ, svagt H₂S-positiv (endast lätt svärtning, till skillnad från kraftigt svarta icke-tyfoidala kolonier), Vi-antigenpositiv vid serologisk typning.
• PCR finns men har begränsad känslighet i blod på grund av låg bakteriemängd.
• Widals test (antikroppar mot O- och H-antigen) rekommenderas inte — dålig sensitivitet och specificitet, korsreagerar med andra salmonellor och med tidigare vaccination.
• Serologisk Vi-antikroppstiter kan användas för att identifiera kroniska bärare vid screening.
• Resistensbestämning är obligatorisk, inklusive testning av nalidixinsyra/pefloxacin som markör för nedsatt kinolonkänslighet.

Behandling och profylax

• Azitromycin är förstahandsval vid okomplicerad tyfoidfeber från områden med kinolonresistens, och fungerar även mot XDR-stammar.
• Ceftriaxon eller Cefotaxim intravenöst vid svår sjukdom — men verkningslöst mot XDR-klonen från Pakistan.
• Ciprofloxacin kan användas endast om isolatet är verifierat känsligt; kinolonresistens är regel i Sydasien.
• Meropenem är reservalternativet vid XDR-stam.
• Högdos dexametason minskar mortaliteten vid svår tyfoidfeber med chock, encefalopati eller delirium.
• Kirurgi vid tarmperforation — akut laparotomi, mortaliteten är hög vid fördröjning.
• Kroniskt bärarskap: 4–6 veckors Ciprofloxacin eller azitromycin; kolecystektomi vid gallsten om medicinsk behandling misslyckas.
• Vaccin:
  • Vi-polysackaridvaccin (injektion) — skydd 50–70 % i cirka 3 år, ges från 2 års ålder.
  • Vi-konjugatvaccin (TCV) — nyare, ger skydd från 6 månaders ålder, längre duration och bättre effekt; WHO rekommenderar införande i endemiska länder och det har visat >80 % effekt i studier i Nepal, Malawi och Bangladesh.
  • Ty21a — levande försvagat oralt vaccin i kapselform, får inte ges till immunsupprimerade eller samtidigt med antibiotika.
  • Inget av vaccinerna skyddar mot S. Paratyphi — vaccinerade resenärer kan alltså ändå insjukna i paratyfoidfeber.
• Prevention på resa: säkert dricksvatten, undvik is och okokta grönsaker, handhygien; på samhällsnivå avlopps- och vattenrening, som är det som historiskt utrotat sjukdomen i Sverige.
• Smittskydd: förhållningsregler, smittspårning, avstängning från livsmedelsarbete och vård tills negativa kontrollprov.

Klinisk pärla

Hela skillnaden mellan tyfoidfeber och vanlig salmonellagastroenterit ligger i Vi-kapseln: den dämpar det lokala inflammatoriska svaret, så bakterien slipper diarréfasen och tar sig i stället tyst in i makrofagerna. Ingen tidig inflammation → ingen tidig diarré → sen, systemisk sjukdom. Om du minns det behöver du inte memorera symtomlistan — den följer av mekanismen.

Kopplingar

Relaterat: Salmonella, Tyfoidfeber, Icke-tyfoidal salmonella, Vi-antigen, Peyerska plaque, M-celler, Typ III-sekretionssystem, Makrofag, Tarmperforation, Fagets tecken, Biofilm, Azitromycin, Vaccin, Smittskyddslagen, Modul 2 - Tropiska sjukdomar, Modul 4 - Mag- och tarminfektioner & antimikrobiell behandling