Karibien

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Regionnot · reseanamnes · endemiska agens

Om denna not

Regionnot, inte en agensnot. Omfattar Haiti, Dominikanska republiken, Kuba, Jamaica, Puerto Rico och övriga öar. För fastlandet, se Latinamerika.

Reseanamnes — tänk först på detta

• Feber efter karibisk resa → Denguevirus först, därefter Chikungunyavirus och Zikavirus. Alla tre sprids av Aedes aegypti och har gett stora epidemier i regionen.
• Malaria finns kvar endast på Hispaniola — Haiti och Dominikanska republiken. Övriga öar är malariafria, vilket är ovanligt för en tropisk region och värt att kunna.
• Bensvullnad eller hydrocele hos person från Haiti → Lymfatisk filariasis.
• Barfotagång och järnbristanemi → Necator americanus.
• Zikavirus-epidemin 2015–2016 utgick från denna region och Brasilien, med kongenitalt Zikasyndrom som följd.

Endemiska parasiter

Agens	Sjukdom	Särskilt i	Smittväg
Wuchereria bancrofti	Lymfatisk filariasis, hydrocele, elefantiasis	Haiti, Dominikanska republiken	Culex-mygga
Necator americanus	Hakmask, Järnbristanemi	Hela regionen	Perkutan, barfota
Ancylostoma duodenale	Hakmask	Hela regionen	Perkutan och oral
Trichuris trichiura	Trikuriasis	Hela regionen	Fekal-oral, jord
Ascaris lumbricoides	Askariasis	Hela regionen	Fekal-oral, jord
Strongyloides stercoralis	Strongyloidiasis, hyperinfektion	Hela regionen; HTLV-1 endemiskt i Jamaica och Haiti	Perkutan, autoinfektion
Schistosoma	Schistosomiasis (mansoni)	Historiskt Puerto Rico, Dominikanska republiken, Saint Lucia	Hudpenetration i sötvatten
Plasmodium falciparum	Malaria	Endast Haiti och Dominikanska republiken	Anopheles-mygga
Entamoeba histolytica	Amöbadysenteri	Hela regionen	Fekal-oral

Övriga agens att ha med i differentialen

• Virus: Denguevirus, Chikungunyavirus, Zikavirus, HTLV-1 (Jamaica, Haiti — ger ATLL och HAM/TSP, och kraftigt ökad risk för Strongyloides-hyperinfektion), HIV (Haiti har regionens högsta prevalens), Hepatit A-virus, Rabiesvirus (mangust på vissa öar).
• Bakterier: Vibrio cholerae (den stora Haitiepidemin 2010 med över 800 000 fall), Leptospira (efter orkaner och översvämningar), Salmonella Typhi, Mycobacterium tuberculosis.

Tenta-fokus

Den viktigaste kopplingen i regionen är HTLV-1 och Strongyloides stercoralis. HTLV-1 skiftar immunsvaret från Th2 till Th1, slår ut eosinofili och IgE, och ger därmed extremt hög risk för Hyperinfektionssyndrom samt dåligt behandlingssvar. Testa alltid för HTLV-1 vid bekräftad strongyloidiasis hos patient från Karibien — och misstro en normal eosinofilräkning.

Klinisk pärla

Karibien illustrerar att malaria inte är synonymt med tropikerna. En patient som varit på Barbados, Jamaica eller Kuba behöver ingen malariaprofylax, medan samma resa till Haiti gör det. Att kunna geografin på ö-nivå sparar både onödig profylax och missade diagnoser.

Sjukvårdsresurser

Sjukvårdspoäng	███████░░░ 7,0 / 10
Spridning	5,4 (Haiti) – 8,3 (Kuba)
Grund	UHC Service Coverage Index 2021

• Regionens spridning är dramatisk och illustrerar en viktig poäng: Kuba och Haiti delar ö-grupp och klimat men har helt olika hälsoutfall. Skillnaden är politisk och organisatorisk, inte ekologisk.
• Kuba har 8,3 trots låg BNP per capita — resultatet av ett system byggt kring primärvård med familjeläkare och sjuksköterska för varje kvarter, hög läkartäthet och stark vaccinationstäckning. Landet exporterar dessutom vårdpersonal till hela regionen.
• Haiti är västra halvklotets fattigaste land med ett system som aldrig återhämtat sig från jordbävningen 2010 och som därefter försvagats ytterligare av politisk instabilitet och våld. Merparten av vården levereras av frivilligorganisationer.
• Små östater har strukturella nackdelar: begränsat befolkningsunderlag för specialistvård, vårdpersonalflykt till Nordamerika och Storbritannien, och extrem sårbarhet för orkaner som slår ut infrastruktur på timmar.
• Regionen har starka vaccinationsprogram och var först i världen med att eliminera mässling och röda hund i ett helt WHO-område.

Varför finns dessa agens just här?

• Tropiskt ö-klimat året runt med Aedes aegypti i vattenlagring och avfall — grunden för dengue-, zika- och chikungunyaepidemierna.
• Vattenlagring i hushåll är nödvändig där kommunal vattenförsörjning är opålitlig, och skapar samtidigt myggans yngelplatser. Determinanten är alltså bristande vatteninfrastruktur, inte klimatet.
• Bristande sanitet i Haiti upprätthåller Necator americanus, Ascaris lumbricoides och Trichuris trichiura, och gav grogrund för koleraepidemin 2010 sedan bakterien införts av FN-personal — över 800 000 fall.
• Stillastående vatten i avloppsdiken föder Culex quinquefasciatus och därmed Wuchereria bancrofti. Filariasis är på Hispaniola en utpräglad slum- och sanitetssjukdom.
• HTLV-1-endemicitet i Jamaica och Haiti är en historisk följd av slavhandeln från Västafrika och gör Strongyloides stercoralis betydligt farligare här än på andra håll.
• Barfotagång och jordbruksarbete ger hakmask och strongyloidiasis.
• Orkaner och översvämningar ger återkommande utbrott av Leptospira och avbryter vektorkontroll och vaccinationsprogram.
• Malaria finns bara på Hispaniola — övriga öar eliminerade den under 1900-talet, vilket visar att ö-geografi gör eliminering möjlig.

Åtgärder — upstream, midstream, downstream

Nivå	Åtgärd	Kommentar
Upstream	Pålitlig kommunal vattenförsörjning så att hushållslagring blir onödig, avlopp och latriner, orkansäker infrastruktur, politisk stabilitet, åtgärder mot vårdpersonalflykt	Fungerande vattenledningar tar bort Aedes-yngelplatserna vid roten — en vatteninfrastruktursatsning är samtidigt en dengueintervention
Midstream	Massbehandling mot Lymfatisk filariasis med Dietylkarbamazin och Albendazol, geohelmintavmaskning av skolbarn, Aedes-bekämpning och källreduktion, koleravaccination, HTLV-1-screening av blodgivare och gravida	Haitis filariasisprogram är regionens största kvarvarande eliminationsutmaning
Downstream	Hydrocelektomi och hudvård vid lymfödem, Ivermektin vid strongyloidiasis, vätskebehandling vid dengue och kolera, järnsubstitution vid hakmaskanemi	Testa alltid för HTLV-1 vid bekräftad strongyloidiasis här — det ändrar både prognos och behandlingslängd

Kopplingar

Relaterat: Lymfatisk filariasis, Strongyloidiasis, Hyperinfektionssyndrom, HTLV-1, Latinamerika, Nordamerika, Afrika söder om Sahara, Modul 2 - Tropiska sjukdomar