Wuchereria bancrofti

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Nematod · filaria · vävnadsnematod · vektorburen (mygga) · lymfatisk · Wolbachia-beroende

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Flercellig eukaryot Nematod, överfamilj Filarioidea — en filaria (vävnadsnematod)
Storlek	Hona 8–10 cm, hane 3–4 cm — trådsmala, vita
Mikrofilarie	240–300 µm, försedd med skida (sheathed), kärnor når inte ut i svansspetsen
Endosymbiont	Wolbachia — obligat intracellulär bakterie, nödvändig för maskens fertilitet och överlevnad
Värd	Endast människa — ingen djurreservoar (till skillnad från Brugia)
Vektor	Myggor: Culex quinquefasciatus (urbant), Anopheles (landsbygd i Afrika), Aedes (Stillahavsöarna)
Målorgan	Lymfkärl och lymfkörtlar, framför allt i nedre extremiteter, ljumskar, skrotum och bröst
Periodicitet	Nokturn — mikrofilarier i perifert blod mellan cirka 22 och 04, matchat mot vektorns bitvanor
Prepatensperiod	3–12 månader
Livslängd, adult	5–8 år, ibland upp till 15
Smittväg	Vektorburen — infektiös L3-larv kryper ut ur myggans snabel vid blodmålet
R-värde	Låg per bett; det krävs tusentals bett för att etablera infektion — därför drabbas i praktiken bara långtidsboende
Global börda	Cirka 50–70 miljoner infekterade; står för cirka 90 procent av all Lymfatisk filariasis

Vad är agenset?

• Wuchereria bancrofti är den dominerande orsaken till Lymfatisk filariasis, den sjukdom som i sitt slutstadium kallas Elefantiasis.
• Parasiten är en filaria — en trådsmal vävnadsnematod som lever i värdens lymfsystem, inte i tarmen. Adulta maskar bildar nystan i de afferenta lymfkärlen och i lymfkörtlarnas sinus, oftast i ljumskar, bäcken och nedre extremiteter, samt hos män i skrotala lymfkärl och spermatiska strängen.
• Honan är levandefödande (ovovivipar) och producerar dagligen tusentals Mikrofilarier — larvala förstadier som cirkulerar i blodet.
• Mikrofilarien är cirka 240–300 µm lång, omgiven av en skida (den kvarvarande äggmembranen) och har ett kärnmönster där kärnorna inte når ut i svansspetsen. Detta skiljer den från Brugia malayi (skida, men kärnor i svansspetsen med två separata terminalkärnor) och från Loa loa (skida, kärnor ända ut i spetsen) samt Onchocerca volvulus (ingen skida, finns i hud, inte blod).
• Nokturn periodicitet är ett av parasitologins mest eleganta fenomen: mikrofilarierna finns i lungkapillärerna dagtid och migrerar ut i perifert blod på natten, exakt när Culex-myggan biter. Periodiciteten styrs av värdens dygnsrytm — vänder patienten på sitt sovmönster följer parasiten efter inom några dagar. På Stillahavsöarna finns en subperiodisk stam anpassad till dagbitande Aedes.
• Wolbachia är avgörande att förstå: filarierna bär en obligat intracellulär bakteriell endosymbiont av släktet Wolbachia (en alfa-proteobakterie besläktad med Rickettsia). Bakterien behövs för maskens embryogenes, larvutveckling och långtidsöverlevnad. Den är dessutom en huvudsaklig drivkraft bakom inflammationen — Lipopolysackaridliknande molekyler från Wolbachia frisätts när maskar dör och aktiverar TLR2 och TLR4. Detta gör Wolbachia till både ett läkemedelsmål (Doxycyklin) och en patogenetisk nyckel.

Epidemiologi

• Lymfatisk filariasis drabbar cirka 50–70 miljoner människor i 44 endemiska länder; över 850 miljoner lever i riskområden. Wuchereria står för cirka 90 procent av fallen, Brugia-arterna för resten.
• Utbredning: Afrika söder om Sahara, Indiska subkontinenten (som ensam står för en mycket stor andel), Sydostasien, Stillahavsöarna, delar av Latinamerika (Haiti, Dominikanska republiken, Brasilien) samt Egypten (historiskt — nu eliminerat).
• Starkt kopplad till urbanisering och dålig avloppshantering: Culex quinquefasciatus förökar sig i förorenat stillastående vatten, latringropar och dagvattenbrunnar. Detta gör bancroftisk filariasis till en typisk slumsjukdom, till skillnad från de flesta andra tropiska parasitoser.
• På landsbygden i Afrika är vektorn i stället Anopheles, samma släkte som sprider Malaria — vilket gör att malariabekämpning med impregnerade sängnät samtidigt bekämpar filariasis.
• Endast människa är reservoar för W. bancrofti. Detta gör eliminering teoretiskt möjlig — om man kan avbryta transmissionen hos människa försvinner parasiten. Detta är grunden för WHO:s Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis (GPELF), som sedan år 2000 har delat ut över 9 miljarder behandlingar och eliminerat sjukdomen som folkhälsoproblem i ett tjugotal länder.
• Turister och kortvariga besökare får i praktiken inte sjukdomen — det krävs upprepad exponering över månader till år (uppskattningsvis tusentals infektiösa bett). Detta är en viktig klinisk och epidemiologisk poäng.
• Lymfatisk filariasis är en av världens främsta orsaker till permanent funktionsnedsättning och medför enorm social stigmatisering, särskilt vid genital sjukdom.

Smittvägar och smittsamhet

• Vektorburen smitta är den enda vägen.
• Vid myggans blodmål kryper de infektiösa L3-larverna aktivt ut ur myggans labium och ned på huden, varefter de tar sig in genom bettsåret. Larven injiceras alltså inte med saliven, till skillnad från malariaparasiten. Detta är en ineffektiv överföring och en huvudorsak till att så många bett krävs.
• Transmissionen kräver långvarig, upprepad exponering — månader till år. En enstaka resenär löper minimal risk.
• Ingen person-till-person-smitta, ingen kongenital smitta av betydelse, ingen transfusionssmitta (mikrofilarier kan överföras men utvecklas inte till adulta maskar hos mottagaren).
• Myggan blir infektiös 10–14 dygn efter sitt smittsamma blodmål och förblir det livet ut.
• Mikrofilariebärare kan vara helt symtomfria men är de som driver smittspridningen — därför riktas massbehandling mot hela befolkningen, inte bara mot sjuka.

Livscykel och vektor

1. Blodmål: en infekterad mygga biter; L3-larver kryper ut ur snabelslidan och penetrerar huden genom bettsåret.
2. Migration via lymfkärl till regionala Lymfkärl och lymfkörtlar, framför allt i ljumske, bäcken och nedre extremiteter.
3. Mognad genom två skinnömsningar (L3 → L4 → adult) under 6–12 månader. Adulta maskar bildar nystan i lymfkärlens lumen.
4. Parning; honan blir ovovivipar och producerar upp till 10 000 mikrofilarier per dygn.
5. Mikrofilarierna tar sig via lymfan till blodbanan. Dagtid befinner de sig i lungkapillärerna; nattetid vandrar de ut i perifert blod — nokturn periodicitet.
6. Upptag i vektorn: myggan suger blod nattetid och får i sig mikrofilarier.
7. I myggan: mikrofilarien tappar sin skida (exsheathing), penetrerar myggans mellantarm, vandrar till thoraxmuskulaturen och utvecklas genom L1 → L2 → infektiös L3 under 10–14 dygn.
8. Migration till labium — L3-larven vandrar till myggans snabel och väntar på nästa blodmål.

• Adulta maskar lever 5–8 år (ibland upp till 15). Mikrofilarier lever cirka 6–12 månader.
• Ingen förökning sker i vektorn — en mikrofilarie ger en L3-larv. Detta är en central skillnad mot Plasmodium, där massiv amplifiering sker i myggan, och ännu en förklaring till varför så många bett krävs.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Tropismen är strikt riktad mot det lymfatiska systemet: afferenta lymfkärl och lymfkörtelsinus, framför allt inguinalt, i bäckenet, i nedre extremiteter samt i skrotum och spermatiska strängen hos män och i bröstet hos kvinnor.
• Patogenesen har fyra sammanvävda komponenter:
  • Mekanisk och funktionell lymfkärlsdilatation: den levande adulta masken orsakar i sig lymfkärlsdilatation och klaffinsufficiens, sannolikt genom utsöndrade lymfangiogena faktorer (VEGF-A, VEGF-C). Redan här uppstår lymfstas utan inflammation — påvisbart som subklinisk lymfangiektasi hos symtomfria mikrofilariebärare.
  • Inflammation vid maskdöd: när en adult mask dör (spontant eller efter behandling) frisätts stora mängder maskantigen och Wolbachia-produkter, vilket utlöser en kraftig granulomatös inflammation med Lymfangit, feber och lokal smärta. Detta är den så kallade akuta adenolymfangiten (ADL).
  • Fibros och obstruktion: upprepade inflammationsepisoder leder till fibrotisk obliteration av lymfkärlen och permanent Lymfödem.
  • Sekundära bakteriella infektioner: det stasade, proteinrika lymfödemet är en utmärkt grogrund för Streptokocker och Stafylokocker. Varje episod av Erysipelas eller Cellulit förstör ytterligare lymfkärl och driver ödemet ett steg vidare. Det är denna onda cirkel — inte masken i sig — som skapar Elefantiasis. Insikten har helt förändrat behandlingen: noggrann hudvård och hygien är effektivare än anthelmintika för att förhindra progression.
• Immunologiska poler:
  • Asymtomatisk mikrofilaremi — dominerande. Kraftig immunologisk tolerans med Regulatoriska T-celler, IL-10 och TGF-beta. Parasiten dämpar aktivt värdens svar. Dessa personer har hög mikrofilarienivå men få symtom.
  • Kronisk obstruktiv sjukdom — starkt Th1- och Th2-svar, ofta utan påvisbara mikrofilarier (immunsystemet har rensat blodet men skadan är gjord).
  • Tropisk pulmonell eosinofili (TPE) — hyperreaktiv variant där mikrofilarierna fångas och förstörs i lungkapillärerna. Ger nattlig astmaliknande hosta, extrem eosinofili (över 3 × 10⁹/l) och mycket höga IgE-nivåer. Mikrofilarier saknas i blodet.
• Hydrocele uppstår genom obstruktion och läckage i skrotala lymfkärl och är den vanligaste kroniska manifestationen globalt — cirka 25 miljoner män.
• Chylurie: ruptur av dilaterade lymfkärl in i njurbäcken eller urinvägar ger mjölkvit, fettrik urin med proteinförlust.

Virulensfaktorer

• Wolbachia-endosymbionten — den kanske viktigaste. Nödvändig för maskens fertilitet, larvutveckling och överlevnad, och samtidigt den dominerande drivkraften för inflammation via TLR2/TLR4-aktivering av frisatta lipoproteiner. Att döda Wolbachia med Doxycyklin gör masken steril och dödar den långsamt — det enda tillgängliga makrofilaricida angreppssättet.
• Immunmodulering och inducerad tolerans — filarierna är mästare på att dämpa värdens svar. De inducerar Regulatoriska T-celler, IL-10, TGF-beta och alternativt aktiverade makrofager, vilket möjliggör årtionden av samexistens. Detta förklarar också varför filariainfekterade personer svarar sämre på vissa vacciner och har lägre allergiprevalens.
• Lymfangiogena faktorer — masken inducerar VEGF-medierad lymfkärlsdilatation, vilket skapar utrymme för maskens nystan men förstör klaffunktionen.
• Skidan (sheath) hos mikrofilarien — skyddar mot värdens effektormekanismer i blodet.
• Kutikulans antioxidantsystem — glutation-S-transferas, superoxiddismutas och tioredoxinperoxidas neutraliserar värdens oxidativa attack.
• Serpiner och cystatiner — proteashämmare som blockerar antigenpresentation och neutrofilfunktion.
• Nokturn periodicitet — beteendemässig anpassning som maximerar sannolikheten att tas upp av rätt vektor vid rätt tidpunkt. En ren transmissionsvirulensfaktor.
• Lång livslängd (5–8 år) och kontinuerlig mikrofilarieproduktion.

Symtom och klinisk bild

Sjukdomen utvecklas långsamt över decennier, och de flesta infekterade är symtomfria under lång tid.

• Asymtomatisk mikrofilaremi — vanligast. Ingen klinik, men subklinisk lymfangiektasi och mikroskopisk hematuri eller proteinuri kan finnas. Dessa personer är smittkällan.
• Akut adenolymfangit (ADL):
  • Återkommande episoder med Feber, frossa, sjukdomskänsla.
  • Smärtsam, öm Lymfangit som karakteristiskt breder ut sig retrograd — från lymfkörteln ut mot periferin (till skillnad från bakteriell lymfangit, som går centralt mot körteln). Detta är ett viktigt diagnostiskt kännetecken.
  • Öm Lymfadenopati i ljumsken eller axillen.
  • Hos män: Funikulit, Epididymit och Orkit med intensiv smärta.
  • Episoderna varar 3–7 dygn och återkommer flera gånger per år.
• Kroniska manifestationer (efter år till decennier):
  • Hydrocele — den vanligaste kroniska manifestationen globalt. Kan bli mycket stor och invalidiserande.
  • Lymfödem i ben, arm, bröst, vulva eller skrotum, gradvis progredierande genom WHO:s stadier 1–7.
  • Elefantiasis — slutstadiet: massiv, icke-pittande svullnad med förtjockad, vårtig, hyperkeratotisk hud, djupa hudveck och kronisk sårbildning. Nästan alltid i nedre extremiteter, ibland i skrotum där vikten kan bli flera tiotals kilo.
  • Chylurie — mjölkvit urin, ibland med hematuri; ger proteinförlust, viktnedgång och lymfopeni.
  • Kronisk lymfödemassocierad Erysipelas och Cellulit i återkommande skov.
• Tropisk pulmonell eosinofili (TPE):
  • Nattlig paroxysmal hosta och väsande andning, ofta feldiagnostiserat som Astma.
  • Extrem Eosinofili (över 3 × 10⁹/l) och kraftigt förhöjt IgE.
  • Diffusa retikulonodulära lunginfiltrat, restriktiv lungfunktionsnedsättning.
  • Inga mikrofilarier i blodet — de förstörs i lungan. Höga antifilariella antikroppar.
  • Svarar dramatiskt på Dietylkarbamazin; obehandlad ger den progressiv lungfibros.
• Psykosocialt: stigmatisering, uteslutning från arbete och äktenskap, depression. Sjukdomsbördan är i lika hög grad social som medicinsk.

Tenta-fokus

Skilj mikrofilarierna åt: Wuchereria — skida, kärnor når inte svansspetsen, nokturn, blod. Brugia malayi — skida, två separata kärnor i svansspetsen, nokturn, blod. Loa loa — skida, kärnor ända ut i spetsen, diurn, blod. Onchocerca volvulus — ingen skida, i hud, inte i blod. Kom ihåg att Elefantiasis inte orsakas av masken direkt utan av upprepade bakteriella infektioner i det stasade lymfödemet — därför är hygien och hudvård den viktigaste behandlingen. Och kom ihåg Wolbachia: en bakteriell endosymbiont som gör att ett antibiotikum, Doxycyklin, är det enda som dödar den vuxna masken.

Klinisk pärla

Turister får inte elefantiasis. Det krävs tusentals infektiösa bett över månader till år, vilket i praktiken betyder att patienten har bott i ett endemiskt område. Detta är värdefullt i differentialdiagnostiken av bensvullnad hos en hemvändande resenär — där är Djup ventrombos betydligt mer sannolikt. En annan praktisk pärla: Dietylkarbamazin får aldrig ges till en patient som kan ha Onchocerca volvulus eller Loa loa — vid onkocerkos ger det svår Mazzotti-reaktion med risk för permanent synskada, och vid hög Loa loa-mikrofilaremi kan det utlösa dödlig encefalopati. I Afrika, där arterna överlappar, används därför Ivermektin plus Albendazol i stället.

Diagnostik

• Antigentest är förstahandsmetod: immunokromatografiskt kort eller ELISA som detekterar cirkulerande filariaantigen (CFA) från vuxna W. bancrofti-honor.
  • Kan tas när som helst på dygnet — oberoende av periodicitet. Detta är dess stora fördel.
  • Hög sensitivitet och specificitet. Påvisar aktiv infektion även vid amikrofilaremi.
  • Fungerar endast för W. bancrofti, inte för Brugia (där används antikroppstest mot Bm14).
• Mikroskopi av blod — påvisning av mikrofilarier:
  • Provet måste tas mellan klockan 22 och 04 vid nokturn periodicitet. Ett dagprov är i regel negativt — en klassisk och kostsam diagnostisk miss.
  • Tjock droppe med Giemsafärgning; membranfiltrering eller Knotts koncentration ökar sensitiviteten.
  • Artbestämning görs på skida och kärnmönster i svansspetsen.
• Ultraljud av skrotum eller lymfkärl — det så kallade “filarial dance sign”: levande vuxna maskar syns som en karakteristisk, kaotiskt rörlig struktur i dilaterade lymfkärl i spermatiska strängen. Patognomont och användbart för att bedöma om det finns levande maskar kvar.
• Lymfoscintigrafi — visar lymfkärlsdilatation, dermalt backflow och obstruktion; används för att gradera och följa sjukdomen.
• Serologi (antikroppar mot Bm14, Wb123) — användbar hos resenärer och vid TPE, men korsreagerar med andra helminter och kan inte skilja aktiv från genomgången infektion.
• PCR — hög sensitivitet, används i eliminationsprogram och för vektorövervakning (xenomonitorering av myggor).
• Blodprov: Eosinofili, förhöjt IgE. Vid TPE extrem eosinofili och mycket höga antifilariella antikroppar men negativ blodmikroskopi.
• Vid Chylurie: mjölkvit urin med triglycerider och kylomikroner, proteinuri.

Behandling och profylax

• Dietylkarbamazin (DEC) 6 mg/kg är förstahandsval utanför Afrika. Verkar främst mikrofilaricidt men har viss makrofilaricid effekt. Ges som engångsdos eller 12-dagarskur.
  • Absolut kontraindicerat vid samtidig Onchocerca volvulus (risk för Mazzotti-reaktion med permanent synskada) och vid hög Loa loa-mikrofilaremi (risk för dödlig encefalopati). Uteslut dessa först vid afrikanskt ursprung.
• Ivermektin + Albendazol används i Afrika där DEC inte kan ges säkert. Rent mikrofilaricid effekt.
• Trippelbehandling Ivermektin + Dietylkarbamazin + Albendazol (IDA) ger nästan fullständig och långvarig clearance av mikrofilarier och rekommenderas nu av WHO i områden utan onkocerkos och loiasis. En engångsdos ersätter flera års årliga behandlingar.
• Doxycyklin 200 mg dagligen i 4–6 veckor — riktas mot Wolbachia. Detta är den enda tillgängliga behandlingen med säker makrofilaricid effekt: masken blir steril och dör långsamt över 1–2 år. Ger dessutom minskning av lymfödem. Kan inte ges till barn under 8 år eller gravida, och passar inte för massbehandling.
• Behandling av kronisk sjukdom — här ligger den största kliniska nyttan:
  • Noggrann hudvård och hygien: daglig tvätt med tvål och vatten, torkning mellan tårna, behandling av svampinfektioner och sår, nagelvård. Detta är den viktigaste enskilda åtgärden och minskar antalet ADL-episoder dramatiskt.
  • Höjd extremitet, kompression, lymfdränage och motion.
  • Snabb antibiotikabehandling av varje episod av Erysipelas eller Cellulit; ibland profylaktiskt penicillin.
  • Hydrocele behandlas kirurgiskt (hydrocelektomi) med utmärkt resultat och stor livskvalitetsvinst.
  • Vid avancerad elefantiasis kan rekonstruktiv kirurgi övervägas.
• Profylax:
  • Myggskydd — impregnerade sängnät (skyddar dessutom mot Malaria när vektorn är Anopheles), myggmedel, heltäckande kläder, nätförsedda fönster.
  • Vektorkontroll — förbättrad avloppshantering eliminerar Culex-yngelplatser; larvicidbehandling.
  • Massbehandling (MDA) av hela befolkningen i endemiska områden en gång per år i minst 5–6 år — kärnan i WHO:s eliminationsprogram. Målet är att sänka mikrofilarieprevalensen under transmissionströskeln.
  • Berikat koksalt med DEC har använts framgångsrikt i vissa länder.
  • Inget vaccin finns.
• Prognos: mikrofilaremin försvinner med behandling, men etablerat lymfödem och elefantiasis är i huvudsak irreversibla. Detta understryker värdet av tidig upptäckt och av eliminationsprogrammen.

Kopplingar

Relaterat: Lymfatisk filariasis, Elefantiasis, Filaria, Brugia malayi, Loa loa, Onchocerca volvulus, Mikrofilarie, Wolbachia, Nokturn periodicitet, Lymfödem, Hydrocele, Lymfangit, Erysipelas, Tropisk pulmonell eosinofili, Dietylkarbamazin, Ivermektin, Albendazol, Doxycyklin, Culex, Anopheles, Vektorburen smitta