Loa loa

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Nematod · filaria · vävnadsnematod · subkutan/vandrande · vektorburen (Chrysops) · diurn periodicitet

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Flercellig eukaryot Nematod, överfamilj Filarioidea — en filaria
Svenskt namn	Ögonmask, “afrikansk ögonmask” (eye worm)
Storlek	Hona 5–7 cm, hane 3–3,5 cm — trådsmal, vit, cirka 0,5 mm tjock
Mikrofilarie	230–300 µm, försedd med skida, kärnor ända ut i svansspetsen (kontinuerlig kärnrad)
Endosymbiont	Saknar Wolbachia — eller har den i mycket låg mängd. Detta gör Doxycyklin verkningslöst
Värd	Människa; besläktade stammar hos Drill och andra primater (begränsad zoonotisk betydelse)
Vektor	Chrysops — dagbitande bromsar (“deer fly”, “mango fly”), C. silacea och C. dimidiata
Målorgan	Subkutan vävnad och bindväv; masken vandrar fritt, ibland under Konjunktiva
Periodicitet	Diurn — mikrofilarier i blodet mitt på dagen (cirka 10–15), matchat mot bromsens dagaktivitet
Prepatensperiod	5–12 månader, ibland flera år
Livslängd, adult	10–17 år
Smittväg	Vektorburen — L3-larv från bromsens mundelar
Utbredning	Regnskogsbältet i Central- och Västafrika
Global börda	3–13 miljoner infekterade

Vad är agenset?

• Loa loa är den afrikanska ögonmasken och orsakar sjukdomen Loiasis. Den är den enda humanpatogena parasit som patienten regelbundet ser med egna ögon när den kryper över ögonvitan.
• Masken är trådsmal (cirka 0,5 mm i diameter), vit och 3–7 cm lång. Den lever inte i lymfkärl som Wuchereria bancrofti eller i knutor som Onchocerca volvulus, utan vandrar fritt i subkutan vävnad och bindväv med en hastighet av upp till 1 cm per minut.
• Mikrofilarien har skida och ett kärnmönster där kärnorna löper i en kontinuerlig rad ända ut i svansspetsen. Detta skiljer den från W. bancrofti (inga kärnor i spetsen) och B. malayi (två separata terminalkärnor).
• Diurn periodicitet — mikrofilarierna finns i perifert blod mitt på dagen, med topp kring klockan 12–14. Detta är exakt omvänt mot Wuchereria och Brugia, och matchar den dagaktiva Chrysops-bromsens bitvanor. Diagnostiskt innebär det att blodprovet ska tas dagtid — tar man det på natten blir det falskt negativt.
• Loa loa saknar Wolbachia (eller har bakterien i försumbar mängd). Detta har två konsekvenser: Doxycyklin fungerar inte som makrofilaricid behandling, och den inflammatoriska reaktionen vid maskdöd har delvis andra mekanismer än vid övriga filarier.
• Sjukdomen är i sig relativt godartad — den dödar sällan och ger sällan bestående organskada. Dess stora kliniska betydelse ligger i något annat: Loa loa är det största hindret för massbehandling mot Onchocerca volvulus och Lymfatisk filariasis i Centralafrika, eftersom Ivermektin hos personer med hög Loa-mikrofilaremi kan utlösa dödlig encefalopati.

Epidemiologi

• Utbredning: regnskogsbältet i Central- och Västafrika — Kamerun, Nigeria, Gabon, Kongo-Brazzaville, Demokratiska republiken Kongo, Centralafrikanska republiken, Ekvatorialguinea, Sydsudan, Angola och delar av Tchad.
• Förekommer inte utanför Afrika och inte i Östafrika.
• Cirka 3–13 miljoner infekterade; över 10 miljoner lever i högendemiska områden.
• Sjukdomen är strikt bunden till regnskog och skogklädda flodstränder, där Chrysops förökar sig i lerig, skuggad, fuktig jord vid vattendrag.
• Bromsen attraheras av rök från vedeldar, mörka rörliga föremål och koldioxid — vilket förklarar den höga exponeringen hos gummiarbetare, skogsarbetare och byborna kring skogsgläntor.
• Till skillnad från lymfatisk filariasis kan även kortvariga besökare smittas — resenärer, biståndsarbetare och missionärer som vistats några månader i endemiskt område kan utveckla loiasis. Bilden hos dessa skiljer sig dock kliniskt (se nedan).
• Amikrofilaremisk loiasis hos resenärer: personer utan tidigare exponering utvecklar ofta en kraftigt symtomatisk sjukdom med uttalade Calabarsvullnader och hög eosinofili men utan mikrofilarier i blodet. Långtidsboende i endemiska områden har omvänt ofta hög mikrofilaremi med lindriga symtom — ett uttryck för immunologisk tolerans.
• Epidemiologisk nyckelbetydelse: WHO:s onkocerkos- och filariasisprogram måste kartlägga Loa loa-prevalensen innan massbehandling med ivermektin påbörjas i Centralafrika. Verktyget RAPLOA (frågeformulär om ögonmaskepisoder) och LoaScope (mobiltelefonbaserad automatisk mikrofilarieräkning) används för detta.

Smittvägar och smittsamhet

• Vektorburen smitta via Chrysops-bromsar (C. silacea, C. dimidiata), dagaktiva, stora, smärtsamt bitande flugor.
• Vid blodmålet kryper L3-larverna ut ur bromsens mundelar och tar sig in genom bettsåret — samma mekanism som hos övriga filarier, och lika ineffektiv.
• Bromsen biter dagtid, framför allt i skuggiga skogsmiljöer och nära vedeldar. Bettet är kraftigt och smärtsamt, till skillnad från myggbett.
• Ingen person-till-person-smitta. Kongenital och transfusionsburen överföring av mikrofilarier är beskriven men mikrofilarierna utvecklas inte till adulta maskar hos mottagaren.
• Vektorn blir infektiös cirka 10–12 dygn efter smittsamt blodmål.
• Exponeringen är kraftigare i öppna skogsgläntor och nära rökande eldar än inne i tät skog.

Livscykel och vektor

1. Blodmål: en infekterad Chrysops-broms biter dagtid; L3-larver kryper ut ur mundelarna och penetrerar huden via bettsåret.
2. Migration och mognad i subkutan vävnad och bindväv. Larven ömsar två gånger och blir könsmogen efter 5–12 månader (ibland flera år).
3. Vandring: adulta maskar rör sig kontinuerligt genom subkutan och deep fascial vävnad med upp till 1 cm per minut. De passerar ibland subkonjunktivalt över ögonvitan eller över näsryggen — ögonblick som är dramatiska för patienten men ofarliga.
4. Parning sker i vävnaden; honan är ovovivipar.
5. Mikrofilarier frisätts, tar sig till blodbanan och cirkulerar med diurn periodicitet — i lungkapillärerna nattetid, i perifert blod mitt på dagen.
6. Upptag i vektorn vid dagbett.
7. I bromsen: mikrofilarien tappar skidan, penetrerar mellantarmen, vandrar till fettkroppen och thoraxmuskulaturen och utvecklas till infektiös L3 under 10–12 dygn.
8. Migration till mundelarna och väntan på nästa blodmål.

• Ingen förökning i vektorn — en mikrofilarie ger en L3-larv.
• Adulta maskar lever 10–17 år — en av de längsta livslängderna bland humanparasiter. Detta betyder att en patient kan ha symtom i decennier efter att ha lämnat endemiskt område.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Tropismen är subkutan vävnad och bindväv — masken har ingen fast lokalisation utan vandrar kontinuerligt. Den kan passera var som helst: extremiteter, bål, ansikte, ögonlock, subkonjunktivalt, och i sällsynta fall in i djupare strukturer.
• Patogenesen är i huvudsak immunologisk, inte mekanisk:
  • Calabarsvullnad (fugitive swelling) är sjukdomens karakteristiska manifestation: en lokaliserad, icke-ömmande, icke-pittande angioödemliknande svullnad som uppstår när den vandrande masken utsöndrar antigen i vävnaden. Svullnaden är 5–20 cm i diameter, sitter oftast på handled, underarm eller kring ögat, varar 1–3 dygn och försvinner spontant, för att återkomma på annan plats. Den är ett uttryck för en lokal IgE-medierad och eosinofil hypersensitivitetsreaktion.
  • Subkonjunktival passage ger akut men övergående konjunktival irritation, tårflöde, ljuskänslighet och en kraftig subjektiv upplevelse — men ingen bestående synskada. Masken passerar på minuter till timmar.
• Kronisk lågnivåinflammation: hos långtidsinfekterade ses eosinofili, förhöjt IgE och hyperreaktivitet, men organskadan är begränsad.
• Sällsynta men allvarliga manifestationer (framför allt vid hög maskbörda och lång duration):
  • Endomyokardiell fibros — eosinofilmedierad hjärtskada som kan ge restriktiv kardiomyopati.
  • Nefropati — immunkomplexmedierad glomerulonefrit med proteinuri, ibland nefrotiskt syndrom.
  • Perifer neuropati, Artrit, Retinopati, Lymfadenopati.
  • Encefalopati som spontan manifestation vid extremt hög mikrofilaremi (mycket ovanligt utan behandling).
• Den kliniskt viktigaste patogenesen är dock iatrogen: vid behandling med Ivermektin hos en patient med hög mikrofilaremi (över 8 000, och särskilt över 30 000 mikrofilarier per ml) dör mikrofilarierna massivt och samtidigt. De döda parasiterna orsakar mikrovaskulär ocklusion, endotelskada och blödningar i hjärnans kapillärer, vilket ger Post-ivermektin-encefalopati — förvirring, koma, retinala blödningar och död. Detta är anledningen till att massbehandling med ivermektin inte kan genomföras säkert i Loa-endemiska områden utan förhandsscreening.
• Motsvarande men mildare reaktion kan uppstå vid behandling med Dietylkarbamazin.

Virulensfaktorer

• Aktiv vandringsförmåga — upp till 1 cm per minut genom bindväv. Gör masken oåtkomlig för lokala immunmekanismer och omöjlig att lokalisera kirurgiskt annat än i det ögonblick den passerar ytligt.
• Extremt lång livslängd (10–17 år) — parasiten överlever värdens immunsvar i decennier.
• Kraftig immunmodulering — induktion av Regulatoriska T-celler, IL-10 och alternativt aktiverade makrofager. Detta förklarar den paradoxala observationen att långtidsinfekterade med hög mikrofilaremi ofta har lindriga symtom, medan nyexponerade resenärer med låg eller ingen mikrofilaremi får de kraftigaste symtomen. Toleransen är parasitens skydd.
• Antigenutsöndring under vandring — driver de återkommande Calabarsvullnaderna; sannolikt ett sätt att distrahera immunsvaret.
• Skidan hos mikrofilarien — skydd i blodbanan.
• Antioxidantsystem (glutation-S-transferas, superoxiddismutas) mot värdens oxidativa attack.
• Diurn periodicitet — beteendemässig synkronisering med den dagaktiva bromsen.
• Frånvaro av Wolbachia — gör parasiten okänslig för doxycyklin och tar bort ett viktigt läkemedelsmål. Detta är i praktiken en resistensfaktor.
• Hög mikrofilariedensitet — kan överstiga 100 000 per ml blod. Detta är i sig en “virulensfaktor” i behandlingssammanhang, eftersom det är massdöden av mikrofilarier som orsakar encefalopatin.

Symtom och klinisk bild

• Många är asymtomatiska, särskilt långtidsboende i endemiska områden med hög mikrofilaremi och etablerad immunologisk tolerans.
• Calabarsvullnad — det vanligaste symtomet:
  • Lokaliserad, 5–20 cm stor, icke-ömmande, icke-pittande svullnad, ofta med lätt värmeökning och klåda.
  • Sitter oftast på handled, underarm, hand eller kring ögat.
  • Uppträder plötsligt, varar 1–3 dygn och försvinner spontant.
  • Återkommer i skov, på nya lokalisationer, under år till decennier.
  • Kan föregås eller åtföljas av klåda och urtikaria.
• Subkonjunktival maskvandring — sjukdomens signum:
  • Patienten ser eller känner en trådsmal, vit mask som slingrar sig över ögonvitan under några minuter till timmar.
  • Ger akut konjunktival rodnad, tårflöde, ljuskänslighet, främmandekroppskänsla och kraftig oro.
  • Ger inte bestående synskada och kräver ingen akut åtgärd, men är ofta det som får patienten att söka vård.
  • Kan även passera över näsryggen eller under huden på handryggen, där masken ses som en rörlig, trådlik struktur.
• Klåda och urtikaria, ibland generaliserad.
• Eosinofili — ofta uttalad, särskilt hos resenärer; kan vara det enda fyndet.
• Sällsynta manifestationer: Endomyokardiell fibros, glomerulonefrit med proteinuri, perifer neuropati, artralgi, retinopati, lymfadenopati, hydrocele.
• Två kliniska fenotyper som är viktiga att skilja på:
  • Långtidsboende i endemiskt område: hög mikrofilaremi, lindriga eller inga symtom, tolerans. Hög risk vid behandling.
  • Resenär eller migrant med kort exponering: låg eller ingen mikrofilaremi, kraftiga och frekventa Calabarsvullnader, uttalad eosinofili och höga IgE-nivåer. Låg risk vid behandling.

Tenta-fokus

Ge aldrig Ivermektin till en patient som kan ha Loa loa utan att först räkna mikrofilarier i ett dagtidsblodprov. Vid över 8 000 mikrofilarier per ml — och särskilt över 30 000 — finns risk för dödlig encefalopati när mikrofilarierna dör massivt. Detta är den enskilt viktigaste kliniska poängen om Loa loa och skälet till att parasiten blockerar WHO:s massbehandlingsprogram i Centralafrika. Kom också ihåg periodiciteten: Loa loa är diurn (blodprov mitt på dagen), medan Wuchereria bancrofti och Brugia malayi är nokturna (blodprov på natten). Mikrofilariens kännetecken: skida plus kärnor ända ut i svansspetsen.

Klinisk pärla

Loiasis är i sig en mild sjukdom — det är behandlingen som är farlig. Den kliniska strategin bygger därför på att först mäta mikrofilariebördan, sedan välja behandling. Vid låg börda kan Dietylkarbamazin ges direkt; vid hög börda måste man först sänka bördan försiktigt med Albendazol under flera veckor, eller i utvalda fall med aferes, innan DEC kan ges. En praktisk detalj för svensk sjukvård: en hemvändande biståndsarbetare från Kamerun med återkommande vandrande svullnader på handleden och kraftig eosinofili har loiasis tills motsatsen bevisats — även om han aldrig sett en mask i ögat. De flesta gör inte det.

Diagnostik

• Mikroskopi av blod taget MITT PÅ DAGEN (klockan 10–15) — detta är avgörande. Ett nattprov är falskt negativt.
  • Tjock droppe med Giemsafärgning; Knotts koncentration eller membranfiltrering ökar sensitiviteten.
  • Kvantifiering av mikrofilarier per ml är obligatorisk före behandling — det är denna siffra som avgör om ivermektin och DEC kan ges säkert.
  • Artbestämning: skida plus kontinuerlig kärnrad ända ut i svansspetsen.
• Direkt observation eller kirurgisk extraktion av en subkonjunktival eller subkutan mask är diagnostisk. Extraktion görs i lokalbedövning när masken råkar vara ytligt belägen — men den botar inte infektionen, eftersom fler maskar oftast finns.
• LoaScope — en mobiltelefonbaserad, automatiserad videomikroskopimetod som räknar rörliga mikrofilarier i en droppe fingerblod på några minuter. Utvecklad specifikt för att göra säker massbehandling möjlig i fält (“test-and-not-treat”-strategin).
• RAPLOA — enkelt frågeformulär om genomgången ögonmaskepisod, används för att uppskatta prevalens i befolkningen inför massbehandlingsprogram.
• Serologi (antikroppar mot Ll-SXP-1) — användbar hos amikrofilaremiska resenärer, där blodmikroskopin är negativ. Korsreagerar med andra filarier men Ll-SXP-1 är relativt specifik.
• PCR på blod — hög sensitivitet, används i specialiserade laboratorier.
• Blodprov: uttalad Eosinofili (ofta 20–60 procent), kraftigt förhöjt IgE.
• Alltid: uteslut samtidig Onchocerca volvulus (hudsnitt) och Mansonella innan behandling planeras, eftersom samförekomst är vanlig i Centralafrika och påverkar behandlingsvalet.

Behandling och profylax

Behandlingen styrs helt av mikrofilariebördan — detta är principen att komma ihåg.

• Mikrofilaremi under 8 000 per ml:
  • Dietylkarbamazin (DEC) 8–10 mg/kg/dygn i 21 dygn är förstahandsval och det enda medlet med säker makrofilaricid effekt mot Loa loa. Inled med låg dos och trappa upp.
  • Ofta krävs flera kurer för utläkning.
  • Ge Antihistamin och Kortikosteroid vid behandlingsstart för att dämpa reaktionen.
• Mikrofilaremi över 8 000 per ml (och särskilt över 20 000–30 000):
  • DEC och ivermektin är farliga — risk för encefalopati.
  • Sänk först bördan med Albendazol 200 mg × 2 i 21 dygn, som verkar långsamt genom att hämma maskens embryogenes utan att orsaka massdöd av mikrofilarier.
  • Alternativt aferes (leukaferes) för mekanisk avlägsning av mikrofilarier i utvalda fall.
  • När bördan sjunkit under tröskeln kan DEC ges under noggrann övervakning, helst inneliggande.
• Ivermektin har god mikrofilaricid effekt men ingen makrofilaricid effekt och medför encefalopatirisk vid hög börda. Används i regel inte som primärbehandling vid loiasis, men är ofta det man ofrivilligt ger via massbehandlingsprogram riktade mot onkocerkos.
• Doxycyklin fungerar inte eftersom Loa loa saknar Wolbachia — en viktig skillnad mot alla andra filarier.
• Kirurgisk extraktion av en synlig subkonjunktival eller subkutan mask kan göras i lokalbedövning; ger symtomlindring men inte bot.
• Kortikosteroider och antihistaminer vid kraftiga Calabarsvullnader och vid behandlingsreaktioner.
• Profylax:
  • Dietylkarbamazin 300 mg en gång per vecka har visats vara effektiv kemoprofylax för långtidsresenärer och expatriater i högendemiska områden — ett av få tillfällen där kemoprofylax mot en helmint rekommenderas.
  • Skydd mot bromsbett: heltäckande kläder i ljusa färger, DEET, undvik skuggiga skogsmiljöer och rökiga eldar mitt på dagen. Chrysops biter dagtid, så sängnät hjälper inte.
  • Vektorkontroll är svår eftersom bromsens yngelplatser är utspridda i regnskogen.
  • Inget vaccin finns.
• Prognos: god. Sjukdomen är sällan livshotande i sig, men den kan pågå i decennier och den försvårar bekämpningen av andra filariainfektioner i regionen.

Kopplingar

Relaterat: Loiasis, Calabarsvullnad, Filaria, Mikrofilarie, Chrysops, Diurn periodicitet, Onchocerca volvulus, Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Wolbachia, Dietylkarbamazin, Ivermektin, Albendazol, Eosinofili, Post-ivermektin-encefalopati, Vektorburen smitta, Mazzotti-reaktion