Latinamerika

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Regionnot · reseanamnes · endemiska agens

Om denna not

Regionnot, inte en agensnot. Den samlar vilka infektiösa agens som är endemiska i regionen och används som differentialdiagnostisk checklista vid reseanamnes. Länkarna går till de fullständiga agensnoterna.

Omfattar Mexiko, Centralamerika, Karibiens fastlandsgrannar och hela Sydamerika. För öarna, se Karibien.

Reseanamnes — tänk först på detta

• Feber efter resa → Denguevirus är vanligast; Malaria i Amazonas (Plasmodium vivax dominerar). Zikavirus och Chikungunyavirus i samma vektorområde.
• Hjärtklappning, synkope eller nytillkommet högergrenblock hos person med latinamerikansk bakgrund → Chagas sjukdom (Trypanosoma cruzi), även decennier efter utvandring.
• Smärtfritt krateformat hudsår → Leishmania; vid brasilianskt eller andinskt ursprung finns risk för Mukokutan leishmaniasis år senare.
• Nydebuterad Epilepsi hos vuxen → Neurocysticerkos tills motsatsen bevisats.
• Rå vattenkrasse i Anderna → Fasciola hepatica; Bolivias Altiplano har världens högsta prevalens.

Endemiska parasiter

Protozoer

Agens	Sjukdom	Särskilt i	Smittväg
Trypanosoma cruzi	Chagas sjukdom, kardiomyopati, megaesofagus	Bolivia, Argentina, Brasilien, Chile, Mexiko, El Salvador	Vägglusskinnbaggens avföring, oral via açaíjuice
Plasmodium vivax	Malaria med recidiv	Amazonas, Centralamerika	Anopheles-mygga
Plasmodium falciparum	Malaria	Amazonas, Guyanaskölden	Anopheles-mygga
Leishmania	Kutan och Mukokutan leishmaniasis (braziliensis), viscerall (infantum)	Brasilien, Colombia, Peru, Ecuador	Sandmygga (Lutzomyia)
Entamoeba histolytica	Amöbadysenteri, leverabscess	Mexiko, hela regionen	Fekal-oral
Balantioides coli	Balantidios	Bolivia, Brasilien, Peru	Grisgödsel
Cyclospora cayetanensis	Långdragen vattnig diarré	Peru, Guatemala (importerade bär)	Vatten, färska bär

Nematoder

Agens	Sjukdom	Särskilt i	Smittväg
Onchocerca volvulus	Onkocerkos — eliminerad i Colombia, Ecuador, Mexiko, Guatemala	Kvarvarande härd i Venezuela och Brasilien (Yanomami)	Simulium-knott
Wuchereria bancrofti	Lymfatisk filariasis	Brasilien	Mygga
Necator americanus	Hakmask	Hela regionen	Perkutan
Ascaris lumbricoides	Askariasis	Hela regionen	Fekal-oral
Trichuris trichiura	Trikuriasis	Hela regionen	Fekal-oral
Strongyloides stercoralis	Strongyloidiasis	Hela regionen	Perkutan, autoinfektion
Trichinella	Trikinos	Argentina, Mexiko (hemgjord korv)	Fläskkött

Trematoder och cestoder

Agens	Sjukdom	Särskilt i	Smittväg
Fasciola hepatica	Fascioliasis	Bolivia (Altiplano), Peru, Ecuador	Rå vattenkrasse
Paragonimus	Paragonimiasis	Mexiko, Ecuador, Peru, Colombia	Rå sötvattenskrabba
Schistosoma	Schistosomiasis (mansoni)	Brasilien, Venezuela, Surinam	Hudpenetration i sötvatten
Taenia solium	Taeniasis och Neurocysticerkos	Mexiko, Peru, Ecuador, Guatemala, Brasilien	Fläskkött respektive ägg
Echinococcus granulosus	Cystisk ekinokockos	Argentina, Chile, Peru, Uruguay	Hundavföring, fårskötsel
Diphyllobothrium latum	Difyllobotriasis, Vitamin B12-brist	Chile, Peru (ceviche)	Rå sötvattensfisk

Övrigt

• Sarcoptes scabiei — Skabb med mycket hög prevalens i Amazonasområdet.

Virus och bakterier att ha med i differentialen

• Virus: Denguevirus, Zikavirus, Chikungunyavirus, Gula febern-virus (Amazonas), Rabiesvirus (vampyrfladdermöss), HIV, Hepatit A-virus, Hepatit B-virus, hantavirus.
• Bakterier: Vibrio cholerae, Salmonella Typhi, Leptospira (urbana översvämningar), Rickettsia rickettsii (febre maculosa i Brasilien), Bartonella (Carrións sjukdom i Peru), Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae (Brasilien har näst flest fall i världen).
• Svampar: Histoplasma capsulatum, Coccidioides (norra Mexiko), Cryptococcus neoformans.

Tenta-fokus

Chagas sjukdom är regionens signaturdiagnos. Smittan sker via skinnbaggens avföring, inte dess bett — den enda vanliga vektorburna sjukdomen med stercorär transmission. Kom ihåg att den kroniska fasen är tyst i decennier och att patienten därför kan söka i Sverige trettio år efter utvandringen med kardiomyopati, megaesofagus eller megakolon. Kom också ihåg att Neurocysticerkos är världens vanligaste orsak till förvärvad Epilepsi och att den fås av ägg, inte av fläskkött.

Klinisk pärla

Artbestämning av Leishmania spelar roll just här. L. braziliensis kan år efter ett läkt hudsår ge mukokutan leishmaniasis med destruktion av nässkiljevägg och gom — övriga arter gör det inte. Ett till synes banalt, självläkande sår hos en hemvändande resenär från Brasilien eller Peru ska därför artbestämmas med PCR och behandlas systemiskt, inte lokalt.

Sjukvårdsresurser

Sjukvårdspoäng	████████░░ 7,6 / 10
Spridning	6,5 (Bolivia, Honduras, Guatemala) – 8,2 (Chile, Costa Rica, Uruguay)
Grund	UHC Service Coverage Index 2021

• Mestadels medelinkomstländer med utbyggda nationella system. Brasiliens SUS är konstitutionellt universellt och världens största offentliga vårdsystem mätt i befolkning; Chile, Costa Rica och Uruguay har god täckning och hälsoutfall i nivå med Sydeuropa.
• Ojämlikheten är regionens signaturproblem, inte den totala kapaciteten. Skillnaden mellan storstad och landsbygd, och mellan majoritetsbefolkning och urfolk, är bland de största i världen. Amazonas och Andernas höglandsbyar har utfall som liknar låginkomstländer.
• Chagas sjukdom illustrerar glappet skarpt: trots relativt starka system är under 10 procent av de infekterade diagnostiserade och en ännu mindre andel behandlad. Sjukdomen är tyst i decennier, drabbar fattiga landsbygdsbor och saknar politisk röst.
• Det som fungerar mycket väl är blodgivarscreening — nära universell i regionen sedan 1990-talet — och de nationella vektorkontrollprogrammen.

Varför finns dessa agens just här?

• Bostadsstandard är den centrala determinanten för Chagas. Triatominer lever i sprickor i lerväggar och halmtak. Sjukdomen är därför bokstavligen en bostadssjukdom — den försvinner när väggarna putsas och taket byts mot plåt.
• Fri grishållning med tillgång till mänsklig avföring upprätthåller cykeln för Taenia solium och därmed Neurocysticerkos.
• Bevattnade grönsaksodlingar i Anderna där får och nötkreatur betar uppströms ger Fasciola hepatica via rå vattenkrasse. Bolivias Altiplano har världens högsta prevalens.
• Avskogning och informell guldbrytning i Amazonas skapar dammar och skuggade vattensamlingar som är idealiska för Anopheles darlingi — malaria följer gruvdriften.
• Urban Aedes aegypti i vattenkärl och avfall driver dengue-, zika- och chikungunyaepidemierna i storstäderna.
• Kulinariska traditioner: ceviche och rå fisk i Chile och Peru ger Diphyllobothrium latum; açaí- och sockerrörsjuice i Amazonas ger oral Trypanosoma cruzi-smitta med svårare akut sjukdom än vektorburen.
• Migration inom regionen och till städerna har förvandlat Chagas från en landsbygdssjukdom till ett urbant och globalt problem, spritt via transfusion, transplantation och kongenital smitta.

Åtgärder — upstream, midstream, downstream

Nivå	Åtgärd	Kommentar
Upstream	Bostadsförbättring — putsade väggar, plåttak, cementgolv; sanitet; inhägnad grishållning; rent bevattningsvatten; markrättigheter och fattigdomsbekämpning	Bostadsförbättring är den åtgärd som bär hela Southern Cone Initiative, som avbröt vektorburen Chagastransmission i Uruguay, Chile och stora delar av Brasilien
Midstream	Insekticidbesprutning av bostäder, blodgivar- och organdonatorscreening, screening av gravida och deras nyfödda, massbehandling mot geohelminter, denguevektorkontroll, Ivermektin mot onkocerkos	Halvårsvis ivermektin har eliminerat Onchocerca volvulus i Colombia, Ecuador, Mexiko och Guatemala — en av regionens största folkhälsoframgångar
Downstream	Benznidazol vid akut, kongenital och tidig kronisk Chagas; Pacemaker och ICD vid kardiomyopati; Albendazol och Kortikosteroider vid Neurocysticerkos; Triklabendazol vid fascioliasis	Benznidazol botar över 80 procent vid tidig infektion men förbättrar inte utfallet vid etablerad kardiomyopati — tidig upptäckt är allt

Kopplingar

Relaterat: Chagas sjukdom, Neurocysticerkos, Leishmaniasis, Fascioliasis, Malaria, Karibien, Nordamerika, Afrika söder om Sahara, Vektorburen smitta, Modul 2 - Tropiska sjukdomar