Entamoeba histolytica

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Protozo · amöba (Amoebozoa) · fakultativt vävnadsinvasiv · fekal-oral · anaerob utan mitokondrier

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Eukaryot encellig parasit, Protozo, stam Amoebozoa, familj Entamoebidae
Genom	Linjärt dubbelsträngat DNA, ~20 Mb, 14 kromosomer; haploid–polyploid, mycket AT-rikt (~75 %)
Organeller	Saknar mitokondrier, Golgi och peroxisomer – har i stället en mitosom. Amitokondriell anaerob
Stadier	Trofozoit (10–60 µm, invasiv, känslig i miljön) · Cysta (10–15 µm, 4 kärnor när mogen, infektiös och tålig)
Smittväg	Fekal-oral – kontaminerat vatten/mat, direkt kontakt, oral-anal sexuell kontakt
Infektionsdos	Låg – enstaka cystor kan räcka
Inkubationstid	1–4 veckor för dysenteri; veckor till år för leverabscess
R₀	Ej formellt beräknat; hög sekundärattack i hushåll och institutioner vid dålig sanitet
Geografi	Global; hög börda i Indien, Mexiko, Centralamerika, Västafrika, Sydostasien
Prevalens	~50 miljoner invasiva fall/år, ~55 000–100 000 dödsfall/år – näst dödligaste protozon efter malaria
Målorgan	Kolon (cekum och colon ascendens), levern (höger lob), sällan lunga, hjärna, hud
Mortalitet	Låg vid behandlad kolit; hög vid fulminant kolit och vid rupturerad abscess
Anmälningspliktig	Nej i Sverige som egen diagnos (till skillnad från Giardia och Cryptosporidium)

Vad är agenset?

• Entamoeba histolytica är en amöba – en encellig eukaryot som rör sig och äter med pseudopodier. Den orsakar amöbiasis: allt från asymtomatiskt bärarskap till blodig dysenteri och leverabscess.
• Namnet histolytica – “vävnadsupplösande” – är förtjänat. Detta är den enda tarmamöba som rutinmässigt invaderar vävnad.
• Den avgörande taxonomiska poängen: E. histolytica är morfologiskt identisk med två andra arter som inte är patogena:
  • Entamoeba dispar – cirka 10 gånger vanligare, orsakar aldrig sjukdom,
  • Entamoeba moshkovskii – icke-patogen eller lågpatogen. Eftersom de inte kan skiljas i mikroskop innebär det att ett mikroskopifynd av “E. histolytica/dispar” i de allra flesta fall är E. dispar – och alltså inte ska behandlas. Artdiagnos kräver PCR eller antigentest. Detta är den viktigaste praktiska konsekvensen av hela ämnet.
• Metabolt är amöban ett kuriosum: den saknar mitokondrier, gör ingen oxidativ fosforylering och har inte citronsyracykel. Den utvinner energi anaerobt via pyruvat:ferredoxinoxidoreduktas (PFOR) – exakt det enzym som aktiverar Metronidazol. Detta förklarar direkt varför metronidazol fungerar mot Entamoeba, *Giardia*, *Trichomonas* och anaeroba bakterier men inte mot aeroba organismer.
• Två stadier, två roller: cystan är överföringsstadiet – tålig, infektiös, utsöndras i avföringen. Trofozoiten är sjukdomsstadiet – invasiv men dör snabbt utanför kroppen och smittar därför inte.

Epidemiologi

• Global börda: uppskattningsvis 50 miljoner invasiva fall och 55 000–100 000 dödsfall per år. Detta gör E. histolytica till den näst dödligaste parasitära protozon efter malaria – före både Leishmania och trypanosomerna.
• Högendemiska områden: Indien och Sydasien, Mexiko och Centralamerika, Västafrika och Sydostasien. Prevalensen följer sanitetsstandarden mycket nära.
• Mexiko är historiskt det mest välstuderade området – i vissa serologiska undersökningar har mer än 8 % av befolkningen antikroppar mot E. histolytica.
• I Sverige ses framför allt importfall hos resenärer, migranter och adoptivbarn. En viktig svensk klinisk poäng är att leverabscess kan debutera månader till år efter hemkomsten, ofta utan föregående diarré – vilket gör att reseanamnesen måste sträcka sig långt bakåt.
• Riskgrupper:
  • resenärer till endemiska områden (särskilt vid längre vistelse),
  • migranter från endemiska områden,
  • män som har sex med män – oral-anal smitta; i Japan, Taiwan och Sydkorea har en betydande epidemi av invasiv amöbiasis i denna grupp beskrivits, ofta kopplad till HIV,
  • institutionsboende och personer med utvecklingsstörning i endemiska områden,
  • gravida, undernärda och små barn – ökad risk för svår sjukdom,
  • kortikosteroidbehandlade – kraftigt ökad risk för fulminant kolit (se varningsrutan).
• Könsfördelning: intressant nog drabbar leverabscess män 3–10 gånger oftare än kvinnor, trots att tarminfektionen är lika vanlig i båda könen. Förklaringen är inte helt klarlagd men alkoholkonsumtion och hormonella faktorer (östrogen förefaller skyddande, testosteron möjligen förvärrande) har föreslagits. Hos barn saknas könsskillnaden.
• HIV ökar risken för invasiv sjukdom måttligt, men amöbiasis är inte en klassisk opportunist på samma sätt som Cryptosporidium och Cystoisospora – det är inte i första hand en CD4-beroende sjukdom.

Smittvägar och smittsamhet

• Fekal-oral smitta via mogna cystor. Trofozoiter är inte smittsamma – de dör inom minuter utanför kroppen och förstörs av magsyran.
• Vatten och livsmedel: förorenat dricksvatten, is, obehandlade grönsaker och frukt som sköljts i förorenat vatten, mat hanterad av en bärare med bristande handhygien.
• Direkt kontaktsmitta person till person, framför allt i hushåll och på institutioner.
• Oral-anal sexuell kontakt – en väl etablerad smittväg bland män som har sex med män.
• Flugor och kackerlackor som mekaniska vektorer.
• Cystans tålighet: överlever veckor i fuktig miljö och i vatten, tål klorering i de doser som används i dricksvattenrening, men inaktiveras av kokning, uttorkning, jodering och temperaturer över 55 °C.
• En asymtomatisk bärare kan utsöndra miljontals cystor dagligen i månader till år – bärarna är den viktigaste smittkällan, inte de sjuka.
• Ingen zoonotisk reservoar av betydelse – människan är i praktiken enda värd, vilket gör sjukdomen teoretiskt eliminerbar med sanitet.

Livscykel

Livscykeln är enkel och sker helt i människan.

1. Intag av mogen cysta. Cystan är 10–15 µm och innehåller fyra kärnor när den är mogen. Den passerar magsäcken oskadd tack vare den kitinrika väggen.

2. Excystering i tunntarmen. Cystväggen bryts ned och en metacystisk trofozoit med fyra kärnor frisätts, som delar sig till åtta små trofozoiter.

3. Kolonisering av kolon. Trofozoiterna vandrar till cekum och colon ascendens, där de lever av bakterier och tarminnehåll och förökar sig genom binär fission.

4. Vägskälet – kommensal eller invasiv. Här delar sig förloppet:

• Hos ~90 % förblir trofozoiterna i lumen som kommensaler. Personen är asymtomatisk bärare men utsöndrar cystor.
• Hos ~10 % blir trofozoiterna invasiva, penetrerar slemhinnan och orsakar sjukdom. Vad som avgör detta är fortfarande inte fullt klarlagt – parasitens genotyp, tarmens mikrobiota, värdens genetik (HLA-DR3 och vissa leptinreceptorpolymorfismer är associerade), näringsstatus och immunstatus bidrar alla.

5. Encystering. I distala kolon, när miljön blir mindre gynnsam, omvandlas trofozoiter till cystor som utsöndras med avföringen. Vid diarré hinner encysteringen inte ske – då utsöndras trofozoiter i stället, vilket är förklaringen till att man ser trofozoiter i lös avföring men cystor i formad.

6. Hematogen spridning. Invasiva trofozoiter kan nå portakretsloppet och transporteras till levern – vanligast till höger leverlob, eftersom portablodet från höger kolon företrädesvis dräneras dit. Där bildas amöbaleverabscess. Vidare spridning kan ske till lunga (oftast genom direkt genombrott genom diafragma), hjärta (perikard) och i sällsynta fall hjärna.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Primär lokalisation: cekum och colon ascendens, därefter sigmoideum och rektum.
• Invasionen sker i tre steg – adhesion, cytolys, fagocytos:

1. Adhesion via Gal/GalNAc-lektinet. Ett ytlektin som binder galaktos- och N-acetylgalaktosaminrester på tarmepitelets mucin och glykokalyx. Detta är parasitens viktigaste virulensfaktor – utan adhesion sker ingen invasion. Lektinet är också det antigen som antigentesten och de flesta vacciner under utveckling riktar sig mot.

2. Nedbrytning av mukuslagret. Cysteinproteaser bryter ned MUC2, kolons skyddande mukuslager, och exponerar epitelet. Samma proteaser bryter ned IgA, IgG, C3, C5 och extracellulärt matrix.

3. Cytolys – “trogocytos”. Detta är den mest fascinerande delen. Amöban dödar värdcellen genom kontakt och man trodde länge att den gjorde det med porbildande peptider (amoebaporer, som är släkt med NK-cellernas granulysin). Nyare arbeten har visat att den huvudsakliga mekanismen är trogocytos – amöban biter av och sväljer bitar av den levande värdcellen (“nibbling”), tills cellen förlorar membranintegritet och dör. Amöban fagocyterar därefter resterna, liksom erytrocyter och bakterier.

4. Erytrofagocytos. Trofozoiter med uppslukade erytrocyter i cytoplasman är det enda morfologiska fyndet som säkert talar för E. histolytica och inte E. dispar. Det är därför ett så viktigt mikroskopifynd.

• Den flaskformade ulcerationen (“flask-shaped ulcer”) är amöbiasis patologiska signatur: amöban tränger genom epitelet men stoppas av muscularis mucosae och breder därför ut sig lateralt i submukosan, vilket ger ett sår med smal öppning och bred bas. Slemhinnan mellan såren är ofta normal – ett viktigt fynd vid endoskopi och en skillnad mot Ulcerös kolit, där inflammationen är kontinuerlig.
• Neutrofiler dödas av amöban och deras frisatta enzymer bidrar till vävnadsskadan. Detta är en del av förklaringen till varför kortikosteroider förvärrar – men den viktigaste mekanismen är att steroiderna hämmar den cellmedierade kontrollen.
• Leverabscessen är inte en abscess i vanlig mening: den innehåller nekrotiskt levervävnad, inte pus med bakterier och neutrofiler. Innehållet beskrivs klassiskt som “ansjovissås” eller “chokladsås” – brunrött och luktfritt. Amöborna finns i abscessens periferi, inte i mitten – därför är punktion av abscessens centrum ofta parasitologiskt negativ.
• Immunsvaret: Sekretoriskt IgA mot Gal/GalNAc-lektinet skyddar mot ny infektion, och IFN-γ-medierad makrofagaktivering kontrollerar invasion. Cellmedierad immunitet är avgörande – därav steroidproblemet.

Virulensfaktorer

• Gal/GalNAc-lektinet – adhesion till värdcellen; utan detta ingen invasion. Huvudvirulensfaktorn och vaccinmålet.
• Cysteinproteaser (särskilt CP-A5) – bryter ned mukus (MUC2), IgA, IgG, komplementfaktorerna C3 och C5, samt extracellulärt matrix. Möjliggör både invasion och immunundflykt.
• Amoebaporer (A, B, C) – porbildande peptider besläktade med granulysin.
• Trogocytos – “avbitning” av levande värdceller; den huvudsakliga cytolysmekanismen.
• Erytrofagocytos – näringsförsörjning och samtidigt det diagnostiska kännetecknet.
• Resistens mot komplementmedierad lys – ytlektinet liknar strukturellt CD59 och blockerar bildningen av membranattackkomplexet C5b-9. Detta är avgörande för överlevnaden i blodbanan under spridningen till levern.
• Induktion av Apoptos i värdceller via kaspas-3-aktivering.
• Dödande av neutrofiler och makrofager.
• Nedreglering av värdens NO-produktion i makrofager.
• Cystans miljötålighet och klorresistens.
• Ytantigenvariation som bidrar till persistens.

Symtom och klinisk bild

Asymtomatiskt bärarskap (~90 %)

• Trofozoiter i lumen utan invasion. Cystutsöndring i månader till år. Dessa personer är den huvudsakliga smittkällan. Vid verifierad E. histolytica (inte dispar) behandlas de ändå – dels för att förhindra smittspridning, dels för att invasiv sjukdom kan utvecklas senare.

Amöbadysenteri (amöbakolit)

• Inkubationstid 1–4 veckor, ibland längre.
• Smygande debut över 1–3 veckor – detta skiljer amöbiasis från shigellos och andra bakteriella dysenterier, som kommer akut.
• Blodig och slemmig diarré – blod och slem utan pus är typiskt. Antalet tömningar är ofta måttligt (5–15 per dygn), mindre än vid bakteriell dysenteri.
• Kramp i buken, tenesmer, flatulens.
• Feber saknas eller är låggradig hos 60–70 % – detta är en viktig skiljepunkt mot bakteriell dysenteri, där feber är regel.
• Palpationsömhet över högra fossan (cekum) – lokalisationen speglar tropismen.
• Duration: veckor till månader om obehandlad, med fluktuerande förlopp.

Fulminant nekrotiserande amöbakolit (<1 %, mortalitet 40–75 %)

• Utbredd nekros av kolon, hög feber, uttalad buksmärta, peritonit, perforation, toxisk megakolon.
• Riskfaktorer: kortikosteroidbehandling, graviditet, undernäring, mycket unga barn.

Amöbom

• En inflammatorisk pseudotumör i kolonväggen, oftast i cekum, som ger palpabel resistens och kan feltolkas som koloncancer vid koloskopi och radiologi. Svarar dramatiskt på metronidazol – vilket är själva poängen med att känna till den.

Övriga tarmmanifestationer

• Toxisk megakolon, strikturer, perianala sår och fistlar, Rektalprolaps hos barn.

Amöbaleverabscess – den vanligaste extraintestinala manifestationen

• Kan debutera veckor till ÅR efter exponeringen, och majoriteten har INGEN samtidig diarré – bara ~10–30 % har tarmsymtom vid debuten och avföringsmikroskopi är oftast negativ.
• Klassisk triad: feber + högersidig smärta under revbensbågen + ömhet vid perkussion över levern.
• Vanligen solitär abscess i höger leverlob (~80 %). Multipla abscesser förekommer, oftare hos barn.
• Man drabbas 3–10 gånger oftare än kvinna.
• Andra fynd: viktnedgång, nattsvettningar, torrhosta, högersidig pleurasmärta, hicka (diafragmairritation), lätt förhöjt ALP, leukocytos utan eosinofili, förhöjd SR/CRP, ibland lätt ikterus (uttalad ikterus talar för annan diagnos).
• Komplikationer vid ruptur:
  • mot pleura/lunga (vanligast) – empyem, hepatobronkiell fistel med expektoration av “ansjovissås” som är patognomon,
  • mot perikardiet – från vänsterlobsabscess; den mest fruktade komplikationen med mycket hög mortalitet,
  • mot bukhålan – peritonit.

Övriga extraintestinala former

• Cerebral amöbiasis (mycket sällsynt, snabbt förlopp, hög mortalitet), kutan amöbiasis perianalt eller kring en fistel, genitourinär amöbiasis.

Tenta-fokus

E. histolytica kan INTE skiljas från den icke-patogena Entamoeba dispar i mikroskop – och E. dispar är ungefär tio gånger vanligare. Ett mikroskopisvar “E. histolytica/dispar” betyder därför i de flesta fall ingen sjukdom och ingen behandling. Artdiagnos kräver PCR eller antigentest. Det enda morfologiska fynd som talar för E. histolytica är erytrofagocytos – trofozoiter med uppslukade röda blodkroppar.

Kortikosteroider vid feldiagnostiserad amöbakolit kan utlösa fulminant nekrotiserande kolit med perforation och 40–75 % mortalitet. Den kliniska situationen är typisk: en patient med blodig diarré efter tropikresa får diagnosen Ulcerös kolit och sätts in på steroider. Uteslut alltid amöbiasis med PCR eller antigentest innan immunsuppression påbörjas vid nydebuterad blodig diarré med relevant reseanamnes.

Amöbaleverabscess kräver ALLTID två läkemedel: först ett vävnadsaktivt medel (Metronidazol eller Tinidazol), därefter ett luminalt medel (Paromomycin eller diloxanidfuroat). Metronidazol når inte tarmlumen i tillräcklig koncentration, och utan luminal efterbehandling får 10 % återfall. Detta gäller även vid tarmsjukdom.

Klinisk pärla

Amöbaleverabscess kommer ofta utan diarré och långt efter resan – reseanamnesen måste sträcka sig flera år bakåt. Bilden är typiskt en man i 30–50-årsåldern med feber, högersidig subkostal smärta och en solitär abscess i höger leverlob, med förhöjt ALP och leukocytos utan eosinofili (eosinofili talar mot amöbiasis och för helmintsjukdom – ett användbart negativt fynd).

Serologin är nyckeln vid leverabscess: den är positiv hos >90 % och skiljer amöbaabscess från pyogen abscess. Men den kan inte skilja aktuell från genomgången infektion, vilket gör den mindre användbar hos personer från endemiska områden.

De flesta amöbaleverabscesser ska INTE dräneras. De svarar utmärkt på metronidazol – feberfrihet inom 3–5 dygn – och abscesskaviteten läker långsamt över månader. Dränage reserveras för abscess >5–10 cm, vänsterlobslokalisation med perikardhotande läge, uteblivet behandlingssvar inom 5–7 dygn, hotande ruptur eller osäker diagnos där pyogen abscess måste uteslutas.

Diagnostik

Det centrala problemet: artbestämning

• Mikroskopi kan inte skilja E. histolytica från E. dispar och E. moshkovskii. Detta gör mikroskopi ensam otillräcklig för behandlingsbeslut.

Metoder

• PCR på avföring – förstahandsmetod i Sverige. Skiljer arterna, hög känslighet, ingår i multiplex-paneler för gastrointestinala patogener.
• Antigentest (ELISA) för Gal/GalNAc-lektin i avföring – artspecifikt, snabbt, används där PCR saknas. Kräver färskt, ofixerat prov.
• Mikroskopi av avföring (våtpreparat, jodfärgning, trikromfärgning):
  • Cystor i formad avföring: 10–15 µm, upp till fyra kärnor, central karyosom, jämnt fördelad perifer kromatin, ibland kromatoidkroppar med rundade ändar (jämför E. coli, som har splittriga ändar).
  • Trofozoiter i lös avföring: 10–60 µm, rörelse med breda pseudopodier (“riktad rörelse”), en kärna med central karyosom.
  • Erytrofagocytos – det enda fynd som talar för E. histolytica.
  • Minst tre prover från olika dygn eftersom utsöndringen är intermittent.
  • Viktigt: avföring för mikroskopi får inte innehålla barium, antibiotika, laxantia eller antacida – dessa försvårar undersökningen i upp till två veckor.
• Serologi (ELISA, IHA) – positiv hos >90 % vid invasiv sjukdom, >95 % vid leverabscess, men bara ~10–35 % vid asymtomatiskt bärarskap. Antikroppar kvarstår i år efter genomgången infektion, vilket gör testet svårtolkat hos personer från endemiska områden. Hos en icke-endemisk patient är positiv serologi + leverabscess i praktiken diagnostiskt.
• Bilddiagnostik vid abscessmisstanke: ultraljud (förstahandsval – rund, hypoekoisk lesion nära leverkapseln), DT och MRT. Kan inte skilja amöbaabscess från pyogen abscess – det gör serologin.
• Punktion vid osäkerhet: “ansjovissås” – brunrött, luktfritt material utan bakterier och utan neutrofiler. Amöbor ses sällan i punktatet eftersom de sitter i abscessväggen; PCR på punktatet ökar utbytet.
• Koloskopi vid oklar kolit: flaskformade sår med normal slemhinna emellan. Biopsi ska tas från sårkanten, inte från botten, eftersom amöborna finns i den invasiva fronten. Undvik koloskopi vid misstänkt fulminant kolit – perforationsrisk.
• Laboratoriemönster: leukocytos, förhöjd SR och CRP, förhöjt ALP vid leverabscess, ingen eosinofili (viktigt negativt fynd).

Behandling och profylax

Grundprincipen: två steg i alla fall av verifierad E. histolytica.

1. Vävnadsaktivt medel (nitroimidazol) – vid invasiv sjukdom

• Metronidazol 750–800 mg × 3 i 7–10 dygn, eller
• Tinidazol 2 g × 1 i 3–5 dygn (bättre tolerans, kortare kur, ofta förstahandsval i Sverige).
• Verkar genom att aktiveras av parasitens PFOR-system till reaktiva nitroradikaler som skadar DNA – därav selektiviteten för anaeroba organismer.
• Vid leverabscess ses feberfrihet inom 3–5 dygn. Uteblivet svar ska föranleda omprövning av diagnosen eller dränage.

2. Luminalt medel – ALLTID, även efter framgångsrik vävnadsbehandling

• Paromomycin 25–35 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser i 7 dygn (förstahandsval i Sverige), eller
• Diloxanidfuroat 500 mg × 3 i 10 dygn (licenspreparat), eller
• Jodokinol 650 mg × 3 i 20 dygn.
• Skälet: metronidazol absorberas nästan fullständigt i tunntarmen och når inte tillräcklig koncentration i kolonlumen. Utan luminal behandling får ungefär 10 % återfall. Detta är den vanligaste behandlingsmissen vid amöbiasis.
• Ge de två medlen i sekvens, inte samtidigt – paromomycins diarréframkallande effekt kan annars försvåra bedömningen av behandlingssvaret.

Asymtomatiskt bärarskap med verifierad E. histolytica

• Behandlas med enbart luminalt medel (paromomycin eller diloxanidfuroat). Nitroimidazol behövs inte.
• E. dispar behandlas INTE.

Amöbaleverabscess

• Metronidazol eller tinidazol följt av paromomycin – samma princip.
• Dränage vid: abscess >5–10 cm, vänsterlobslokalisation (risk för perikardruptur), uteblivet svar inom 5–7 dygn, hotande ruptur, eller diagnostisk osäkerhet mot pyogen abscess.
• Kirurgi endast vid ruptur med peritonit eller vid perforerad kolit.

Fulminant kolit

• Intravenöst metronidazol, bredspektrumantibiotika mot samtidig bakteriell translokation, intensivvård, och kirurgi (kolektomi) vid perforation eller toxisk megakolon. Mortaliteten är hög trots behandling.

Graviditet

• Metronidazol undviks helst i första trimestern; paromomycin (absorberas knappt) är säkert. Vid livshotande sjukdom ges metronidazol oavsett trimester – nyttan överväger.

Prevention

• Vatten- och livsmedelshygien: kokt eller flaskvatten, undvik is och obehandlade grönsaker, “boil it, cook it, peel it, or forget it”. Klorering av dricksvatten räcker inte – cystan är klorresistent; kokning, filtrering eller jodering behövs.
• Handhygien och tillgång till sanitet – den grundläggande åtgärden.
• Säkrare sex avseende oral-anal kontakt.
• Screening och behandling av bärare i vissa sammanhang (livsmedelsarbetare, institutioner).
• Ingen kemoprofylax rekommenderas för resenärer.
• Inget vaccin finns, men Gal/GalNAc-lektinet är den ledande vaccinkandidaten och har visat skyddseffekt i djurmodeller.

Kopplingar

Relaterat: Amöbiasis, Amöbaleverabscess, Amöbom, Entamoeba dispar, Entamoeba coli, Protozo, Amoebozoa, Cysta, Trofozoit, Trogocytos, Erytrofagocytos, Dysenteri, Shigella, Ulcerös kolit, Toxisk megakolon, Leverabscess, Metronidazol, Tinidazol, Paromomycin, Kortikosteroider, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Naegleria fowleri, Acanthamoeba, PCR, Antigentest, Resenärsdiarré, Modul 4 - Mag- och tarminfektioner & antimikrobiell behandling, Modul 2 - Tropiska sjukdomar