Trichomonas vaginalis

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Protozo · flagellat · Parabasalia · extracellulär · sexuellt överförbar · saknar cyststadium

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Encellig eukaryot Protozo, flagellat i gruppen Parabasalia (trichomonader)
Cellbiologi	Päronformad, 10–20 µm, fyra fria främre Flageller plus en femte i ett undulerande membran; styv Axostyl genom cellen
Organeller	Saknar Mitokondrier — har i stället Hydrogenosomer som producerar väte och ATP anaerobt
Stadier	Endast Trofozoit — inget cyststadium
Genom	Ovanligt stort för en protozo, cirka 160 Mb, sex kromosomer, mycket repetitivt
Värd	Enbart människa — ingen djurreservoar
Vektor	Ingen
Målorgan	Vagina, Cervix, Uretra, Prostata — skivepitel i nedre urogenitalkanalen
Inkubationstid	4–28 dygn
Smittväg	Sexuellt överförbar infektion — nästan uteslutande vaginal samlagssmitta
R-värde	Inte formellt beräknat; transmissionssannolikhet per samlag mycket hög, cirka 70 procent man till kvinna
Anmälningspliktig	Nej i Sverige

Vad är agenset?

• Trichomonas vaginalis är en flagellerad Protozo och orsak till Trikomoniasis, världens vanligaste icke-virala sexuellt överförbara infektion.
• Cellen är päronformad med fyra fria flageller framtill och en femte flagell som löper bakåt längs ett undulerande membran, vilket ger den ryckiga, “vinglande” rörelsen i våtutstryk.
• En styv mikrotubulistav, Axostylen, går genom cellen och sticker ut baktill. Den fungerar som cellskelett och tros bidra till vävnadsvidhäftning.
• Parasiten saknar mitokondrier. Energiproduktionen sker i hydrogenosomer genom anaerob fermentering av pyruvat till acetat, väte och koldioxid. Det är i hydrogenosomen som Metronidazol reduceras till sin aktiva, DNA-skadande form — därför är hydrogenosomen både metabolt centrum och läkemedelsmål.
• Det finns inget cyststadium. Trofozoiten är känslig för uttorkning, vilket gör att smittan i praktiken kräver direkt slemhinnekontakt.
• Många isolat bär ett dubbelsträngat RNA-virus, Trichomonasvirus, som påverkar ytproteinuttryck och möjligen inflammationsgraden.

Epidemiologi

• Globalt uppskattas 150–170 miljoner nya fall per år — fler än Klamydia, Gonorré och Syfilis tillsammans.
• Prevalensen är kraftigt ojämnt fördelad. I Sverige är infektionen ovanlig och testas inte rutinmässigt, medan prevalensen i delar av Afrika söder om Sahara och hos vissa grupper i USA kan överstiga 10–20 procent.
• Till skillnad från klamydia och gonorré har trikomoniasis sin högsta prevalens hos kvinnor över 40 år, vilket förklaras av långvarigt asymtomatiskt bärarskap.
• Män är ofta asymtomatiska bärare med kort spontan självläkning (ofta inom några veckor), vilket gör dem till en tyst reservoar.
• Starkt associerad med andra STI och med Bakteriell vaginos.

Smittvägar och smittsamhet

• Vaginal samlagssmitta dominerar helt. Transmissionssannolikheten är hög: cirka 70 procent från man till kvinna vid enstaka samlag, något lägre i motsatt riktning.
• Smitta via oral- och analsex är ovanlig eftersom parasiten kräver skivepitel — den koloniserar inte svalg eller rektum i någon nämnvärd utsträckning.
• Vertikal smitta under förlossning kan ge övergående vaginit hos nyfödda flickor.
• Indirekt smitta via fuktiga handdukar, badvatten eller toalettsitsar är teoretiskt möjlig men praktiskt försumbar.
• Eftersom cyststadium saknas överlever parasiten bara kort tid utanför värden — några timmar i fuktig miljö.

Livscykel

• Livscykeln är den enklast tänkbara bland humanpatogena protozoer: ett enda stadium, en enda värd, ingen vektor.

1. Trofozoiter överförs vid samlag till partnerns urogenitalslemhinna.
2. Trofozoiten omvandlas från päronform till amöboid form när den får kontakt med epitelceller — en avgörande morfologisk växling som ökar kontaktytan och cytotoxiciteten kraftigt.
3. Förökning sker genom binär longitudinell fission i vaginallumen och i uretra.
4. Parasiten lever av glykogen och bakterier i slemhinnan och utsöndras med vaginalsekret eller sperma till nästa värd.

• Ingen sexuell förökning och inget vilostadium är känt.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Tropismen är riktad mot skivepitel i nedre urogenitalkanalen: vagina, ektocervix och uretra hos kvinnor; uretra, prostata, epididymis och preputium hos män.
• Patogenesen bygger på kontaktberoende cytotoxicitet snarare än toxiner på avstånd:
  • Adhesion via ytproteinerna AP65, AP51, AP33 och AP23 samt lipofosfoglykan-liknande LPG.
  • Efter adhesion sker den amöboida transformationen, varefter parasiten omsluter och fagocyterar epitelceller, erytrocyter, laktobaciller och spermier.
  • Cysteinproteaser bryter ned IgA, hemoglobin, extracellulärmatrix och komplementfaktor C3 från parasitytan.
  • Cellavlossande faktor (CDF) orsakar att epitelceller lossnar från basalmembranet.
  • Utbredd inflammation med Neutrofilsinvasion ger de punktformiga blödningarna på cervix.
• Ekologisk effekt: parasiten konsumerar Laktobaciller, vilket höjer vaginalt pH över 4,5 och ger samtidig Bakteriell vaginos-liknande flora.
• Slemhinneskadan och inflammationen ökar risken för HIV-transmission cirka två- till trefaldigt i båda riktningarna, genom både barriärbrott och rekrytering av CD4-positiva målceller.

Virulensfaktorer

• Adhesiner AP65, AP51, AP33, AP23 — järnreglerad, kontaktberoende vidhäftning till skivepitel.
• Amöboid transformation — dramatiskt ökad kontaktyta och cytotoxicitet vid epitelkontakt.
• Cysteinproteaser (CP30, CP65) — nedbrytning av IgA, komplement, hemoglobin och matrix.
• Cellavlossande faktor (CDF) — epitelavlossning, korrelerar med symtomgrad.
• Porbildande proteiner (perforin-liknande) — lyserar målceller.
• Fagocytos av laktobaciller, erytrocyter och spermier — både näringsupptag och immunundvikande.
• Järnberoende genreglering — menstruationsblodets järn uppreglerar adhesiner, vilket förklarar symtomtoppen strax efter menstruation.
• Trichomonasvirus (dsRNA) — modulerar ytantigenuttryck och inflammatoriskt svar.
• Fosfolipas A2 — hemolys och membranskada.

Symtom och klinisk bild

• Kvinnor — 50–70 procent är asymtomatiska; av dem utvecklar en tredjedel symtom inom sex månader.
  • Riklig, skummande, gulgrön och illaluktande Flytning.
  • Klåda, sveda, Dyspareuni och Dysuri.
  • Kolpit med rodnad vaginalslemhinna och punktformiga blödningar på portio — så kallad “strawberry cervix” (colpitis macularis), ett patognomont men bara i cirka 2–5 procent synligt fynd vid vanlig inspektion.
  • Vaginalt pH över 4,5.
• Män — 70–80 procent asymtomatiska.
  • Lätt Uretrit med sparsam flytning och sveda, ofta värst på morgonen.
  • Mer sällan Prostatit, Epididymit eller Balanit.
• Graviditetskomplikationer: För tidig födsel, För tidig vattenavgång och Låg födelsevikt.
• Övrigt: ökad risk för HIV-smitta, PID hos HIV-positiva kvinnor, samt möjlig association till Cervixdysplasi och Prostatacancer.

Tenta-fokus

Trichomonas är den enda protozon som är en klassisk sexuellt överförbar infektion och den enda vanliga humanpatogena protozon som helt saknar cyststadium. Kom ihåg triaden: skummig gulgrön flytning, pH över 4,5 och rörliga flagellater i våtutstryk. Behandla alltid partnern samtidigt, annars sker omedelbar återsmitta. Trichomonas svarar på Metronidazol men inte på lokalbehandling med Klotrimazol — en vanlig fälla i frågeställningar om vaginal flytning.

Klinisk pärla

Vid vaginal flytning avgör pH och lukt riktningen. Candida: vitgryniga flytningar, pH normalt under 4,5, klåda dominerar. Bakteriell vaginos: tunn grå flytning, pH över 4,5, positivt snifftest, clue cells. Trichomonas: skummig gulgrön flytning, pH över 4,5, positivt snifftest, men till skillnad från BV finns rörliga parasiter och rikligt med neutrofiler. Fyndet av Trichomonas hos en flicka före puberteten ska alltid väcka misstanke om sexuella övergrepp.

Diagnostik

• NAAT / PCR är referensmetod med över 95 procents sensitivitet. Utförs på vaginalsekret, urin eller uretrapinne. Enda tillförlitliga metoden hos män.
• Våtutstryk (direktmikroskopi) av vaginalsekret i koksalt visar ryckigt rörliga, päronformade flagellater. Snabbt och billigt men sensitiviteten är endast 50–70 procent och sjunker snabbt när provet svalnar — mikroskopera inom tio minuter.
• Odling i Diamonds medium har cirka 75–95 procents sensitivitet men tar 3–7 dygn.
• Antigen-snabbtest finns med sensitivitet kring 80–90 procent.
• Cellprov (Cytologi) kan påvisa parasiten som bifynd men har låg sensitivitet och betydande andel falskt positiva — bekräfta alltid med NAAT.
• Vaginalt pH över 4,5 och positivt snifftest stödjer diagnosen men är ospecifika.
• Testa alltid för övriga STI samtidigt, inklusive HIV.

Behandling och profylax

• Metronidazol 2 g som engångsdos, eller 400–500 mg × 2 i sju dygn. Sjudagarskuren har högre utläkning, särskilt hos HIV-positiva kvinnor.
• Tinidazol 2 g engångsdos är ett likvärdigt eller något effektivare alternativ med längre halveringstid och färre gastrointestinala biverkningar.
• Partnerbehandling är obligatorisk — behandla alla sexpartner de senaste 60 dygnen samtidigt och avstå från sex tills båda är färdigbehandlade och symtomfria.
• Lokalbehandling fungerar inte eftersom parasiten också sitter i uretra och periuretrala körtlar — systemisk behandling krävs.
• Alkohol undviks under och 24–72 timmar efter nitroimidazolbehandling (disulfiramliknande reaktion).
• Vid metronidazolresistens (ovanligt, under 5 procent): högdos tinidazol, eventuellt kombinerat med lokal Paromomycin eller Borsyra.
• Metronidazol kan användas under Graviditet efter första trimestern; behandling rekommenderas eftersom infektionen i sig ökar risken för prematur förlossning.
• Profylax: Kondom, begränsat antal partner, samt testning och behandling av partner. Inget vaccin finns.

Kopplingar

Relaterat: Trikomoniasis, Protozo, Sexuellt överförbar infektion, Bakteriell vaginos, Candida, Vaginit, Uretrit, Metronidazol, Tinidazol, Hydrogenosom, HIV, Klamydia, Gonorré