Laktobaciller

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · grampositiv stav · aerotolerant anaerob · normalflora och probiotika, sällan patogen

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie (släktet Lactobacillus med efterföljare efter 2020 års uppdelning i 25 släkten, t.ex. Lacticaseibacillus, Limosilactobacillus)
Familj	Lactobacillaceae
Gram och morfologi	Grampositiv, slank, ofta lång stav; kan bilda kedjor
Katalas	Negativ
Syrekrav	Aerotolerant anaerob eller mikroaerofil
Metabolism	Obligat fermentativ – producerar mjölksyra (homofermentativ eller heterofermentativ)
Växtbetingelser	Kräver rika medier (MRS-agar); växer vid lågt pH
Reservoar	Normalflora i vagina, munhåla, tarm; livsmedel (yoghurt, surkål, surdeg, ost)
Smittväg	Ingen – endogen; sällsynt translokation vid immunsuppression
Inkubationstid	Ej relevant
R₀	Ej relevant – ingen smittspridning
Målorgan	Kolonisation av Vagina, Tarm, Munhåla
Anmälningspliktig	Nej

Vad är agenset?

• Laktobaciller är grampositiva, katalasnegativa, mjölksyraproducerande stavar som utgör en central del av människans Normalflora.
• De är i praktiken kommensaler och mutualister, inte patogener – de tas upp här för att de är avgörande för att förstå kolonisationsresistens, vaginal hälsa, karies och probiotika.
• Klassificeringen delades 2020 upp i 25 nya släkten, men namnet “laktobaciller” används fortsatt som samlingsbegrepp.
• Kliniskt viktiga arter: Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. jensenii och Limosilactobacillus iners i vagina; Lacticaseibacillus rhamnosus GG och L. reuteri som probiotika; L. casei och L. acidophilus i livsmedel.

Epidemiologi

• Universellt förekommande hos människa från de första levnadsdygnen. Vaginalt förvärvas de vid vaginal förlossning – kejsarsnittsförlösta barn koloniseras i stället initialt av hudflora, vilket är utgångspunkten för hypoteser om påverkan på allergi och immunutveckling.
• Laktobacilldominerad vaginalflora (“community state type” I, II, III och V) finns hos majoriteten av friska kvinnor i fertil ålder. CST IV (låg laktobacillhalt, hög diversitet) motsvarar Bakteriell vaginos.
• Efter menopaus minskar östrogenet → mindre glykogen i vaginalepitelet → färre laktobaciller → högre pH och ökad risk för Urinvägsinfektion och atrofisk vaginit.
• Invasiv laktobacillinfektion är mycket sällsynt – enstaka fall av bakteriemi och endokardit, huvudsakligen hos gravt immunsupprimerade, patienter med centrala infarter, kortarmssyndrom eller efter probiotikabehandling på IVA.

Smittvägar och smittsamhet

• Smittar inte i epidemiologisk mening. Förvärvas vid förlossning, via amning och via kosten.
• Vid invasiv sjukdom sker translokation från patientens egen tarm över en skadad slemhinna.
• Probiotikaprodukter kan i sällsynta fall vara källa till bakteriemi hos svårt sjuka patienter – detta är skälet till försiktighet med probiotika på intensivvårdsavdelningar.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Laktobaciller koloniserar snarare än infekterar. Deras roll är att skapa Kolonisationsresistens:
  • Vaginalt: östrogen driver glykogeninlagring i vaginalepitelet → laktobacillerna fermenterar glykogen/glukos till mjölksyra → pH sjunker till 3,8–4,5. Den sura miljön hämmar Gardnerella vaginalis, anaerober, Escherichia coli och Neisseria gonorrhoeae.
  • Många stammar producerar dessutom väteperoxid (H₂O₂) och bakteriociner som direkt hämmar konkurrenter.
  • De konkurrerar om adhesionsplatser på epitelet och om näring.
• I munhålan är effekten den motsatta: mjölksyraproduktionen bidrar till Karies. Laktobaciller är aciduriska och tar över i djupa kariesskador efter att Streptococcus mutans initierat processen – de är alltså mer en progressionsfaktor än initiator.
• I tarmen bidrar de till fermentation, produktion av kortkedjiga fettsyror, gallsyremetabolism och immunmodulering (påverkar Treg-induktion, IL-10, tight junction-integritet).

Virulensfaktorer

• Laktobaciller saknar i praktiken klassiska virulensfaktorer: inga toxiner, inga invasiner, ingen kapsel av betydelse.
• De egenskaper som finns är kolonisationsfaktorer: S-lagerproteiner, mucusbindande proteiner (MUB), pili (SpaCBA hos L. rhamnosus GG), exopolysackarider.
• Vid endokardit har vissa stammar visats aggregera trombocyter och binda fibronektin – men detta kräver en redan skadad klaff.
• Klinisk relevans i stället för virulens: laktobaciller är naturligt resistenta mot Vankomycin (de har D-Ala-D-Lak i cellväggen, precis som VRE) och mot metronidazol och aminoglykosider. Det är en viktig fälla vid behandling av verklig laktobacillbakteriemi.

Symtom och klinisk bild

• Normalt: inga symtom – de utgör frisk flora.
• Brist på laktobaciller ger sjukdom:
  • Bakteriell vaginos: förlust av laktobacilldominans, övertagande av Gardnerella, Atopobium, Prevotella och Mobiluncus. Ger tunn gråaktig fluor, fisklukt, pH >4,5, clue cells och positivt snifftest. Ökar risken för prematur förlossning, PID och HIV-förvärv.
  • Ökad risk för recidiverande UVI, Vulvovaginal candidos efter antibiotika och atrofisk vaginit postmenopausalt.
• Sällsynt invasiv sjukdom: bakteriemi hos neutropena, Endokardit (ofta subakut, på skadad klaff, ibland efter tandingrepp), leverabscess, peritonit vid peritonealdialys.
• Karies: laktobaciller i djupa kariesskador och kring fyllningskanter.

Diagnostik

• Ingen rutindiagnostik – de påvisas som normalflora.
• Vaginalt wet smear och Nugent-score: kvantifierar laktobaciller mot Gardnerella/Mobiluncus-morfotyper; låg poäng = normal laktobacillflora, hög poäng = bakteriell vaginos.
• Amselkriterier för bakteriell vaginos: homogen fluor, pH >4,5, positivt snifftest med KOH, clue cells (≥20 %). Tre av fyra krävs.
• Vid misstänkt invasiv sjukdom: blododling med MALDI-TOF-identifiering. Växt i en enda flaska hos en immunkompetent patient är nästan alltid kontamination.

Behandling och profylax

• Laktobaciller ska normalt inte behandlas – de ska bevaras.
• Vid genuin invasiv infektion: Bensylpenicillin eller Ampicillin, ofta med Gentamicin för synergi vid endokardit. Vankomycin fungerar inte (naturlig resistens), och det är ett vanligt behandlingsfel eftersom vankomycin annars är standardval mot grampositiver.
• Probiotika: evidens finns framför allt för minskad varaktighet av akut infektiös barndiarré, förebyggande av antibiotikaassocierad diarré (måttlig effekt) och nekrotiserande enterokolit hos prematurer. Evidensen för CDI-prevention är svagare, och FMT är överlägset vid recidiverande CDI.
• Probiotika ska undvikas hos gravt immunsupprimerade, patienter med central infart och kritiskt sjuka på IVA – risk för fungemi/bakteriemi.
• Vid bakteriell vaginos behandlas anaeroberna med Metronidazol eller Klindamycin – laktobacillerna återkoloniserar sedan spontant hos de flesta. Recidivfrekvensen är hög (>50 % inom 6 månader), varför vaginal laktobacillsubstitution och pH-sänkande behandling prövas.
• Lokalt östrogen postmenopausalt återställer glykogen → laktobaciller → lägre pH och färre urinvägsinfektioner.

Tenta-fokus

Laktobaciller är naturligt resistenta mot vankomycin (D-Ala-D-Lak i cellväggen, samma mekanism som hos VRE) – samt mot metronidazol och cefalosporiner i praktiken. Vid äkta laktobacillendokardit är svaret penicillin/ampicillin + gentamicin, inte vankomycin.

Klinisk pärla

Östrogen → glykogen i vaginalepitelet → laktobaciller → mjölksyra → pH under 4,5. Hela kedjan förklarar varför prepubertala flickor och postmenopausala kvinnor har högre vaginalt pH och annan flora, varför bakteriell vaginos definieras av pH över 4,5, och varför lokalt östrogen är effektiv behandling mot recidiverande urinvägsinfektion efter menopaus.

Kopplingar

• Kolonisationsresistensens motsats: Clostridioides difficile och Candida albicans efter antibiotika.
• Vankomycinresistens via D-Ala-D-Lak delas med Enterococcus faecium (VRE).
• Kariesekologi tillsammans med Viridansstreptokocker (S. mutans).
• Vaginalflora och dess rubbning: Gardnerella vaginalis.

Relaterat: Normalflora, Mikrobiota, Kolonisationsresistens, Bakteriell vaginos, Probiotika, Karies, Modul 1 - Allmän mikrobiologi