Enterococcus faecium

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Grampositiv kock i par/korta kedjor · Katalas− · Lancefield D · fakultativt anaerob

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie
Familj	Enterococcaceae, släkte Enterococcus
Gram och morfologi	Grampositiv kock i par eller korta kedjor
Katalas	Negativ
Hemolys	γ (ingen)
Lancefield-grupp	D
PYR-test	Positiv
Växtbetingelser	6,5 % NaCl, 40 % galla, pH 9,6, 10–45 °C
Reservoar	Människans och djurs tarmflora; sjukhusmiljö
Smittväg	Endogen; vårdrelaterad kontaktsmitta — dominerande VRE-art
Inkubationstid	Variabel, ofta smygande
R₀	Ej relevant; hög kolonisationsspridning i utbrott
Målorgan	Blod, Bukhåla, Urinvägar, Endokardium
Anmälningspliktig	Ja vid VRE

Vad är agenset?

• Enterococcus faecium är den andra kliniskt viktiga enterokockarten. Den är morfologiskt och biokemiskt mycket lik E. faecalis men skiljer sig dramatiskt i resistensmönster — och det är hela poängen med att artbestämma.
• Medan E. faecalis står för 80–90 % av isolaten men oftast är Ampicillin-känslig, är E. faecium ovanligare men oftast ampicillinresistent och den art där VRE dominerar.
• Arten har genomgått en anmärkningsvärd evolution: en distinkt sjukhusadapterad klad (clade A1, tidigare CC17) har uppstått ur den kommensala populationen och bär ett kraftigt utökat genom med resistensgener, adhesiner och metabola öar som gynnar överlevnad i vårdmiljö.
• Bakterien har låg inneboende virulens men extrem förmåga att överleva, kolonisera och byta gener.

Epidemiologi

• Del av normal tarmflora, men i lägre antal än E. faecalis.
• Utgör 10–20 % av kliniska enterokockisolat men en betydligt större andel av de resistenta och av intensivvårdsassocierade infektionerna.
• Vankomycinresistens (VRE): i USA >70 % av E. faecium-isolat, i södra och östra Europa 20–50 %, i Sverige fortfarande låg (<5 %) men med återkommande sjukhusutbrott som kräver omfattande smittspårning.
• Ampicillinresistens hos E. faecium är däremot regel snarare än undantag även i Sverige (>80 % av invasiva isolat).
• Riskgrupper: hematologiska patienter, stamcells- och levertransplanterade, intensivvårdade, patienter med lång bredspektrumantibiotikabehandling, Neutropeni, njursvikt med Dialys.
• Historisk koppling: avoparcin, ett glykopeptid som användes som tillväxtfrämjare i djurfoder i Europa fram till 1997, drev fram VRE i djurhållning och därmed i människors tarmflora — ett av de tydligaste exemplen på hur antibiotikaanvändning inom lantbruk skapar humanmedicinsk resistens.

Smittvägar och smittsamhet

• Endogen infektion från patientens egen (ofta antibiotikaselekterade) tarmflora.
• Vårdrelaterad kontaktsmitta — händer, handskar, blodtrycksmanschetter, sängbord, toaletter. Bakterien överlever veckor på torra ytor och tål alkoholbaserade preparat sämre än man ofta tror i praktiken (den avdödas av korrekt utförd handdesinfektion, men överlever ofullständig sådan).
• Kolonisation föregår infektion — patienter är oftast koloniserade i tarmen länge innan de blir sjuka, och kolonisationen kan kvarstå i månader till år.
• Bredspektrumantibiotika är den avgörande drivkraften — särskilt Cefalosporiner, Karbapenemer och antianaeroba medel som utplånar den skyddande tarmfloran och släpper fram enterokocken.
• Vid VRE: enkelrum, kontaktsmittrutiner, dedikerad utrustning, punktdesinfektion och screening av medpatienter.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Kolonisation av tarmslemhinna, understödd av adhesiner (Acm — kollagenbindande, SgrA, EcbA) och av pili (ebp-liknande).
• Vid slemhinneskada (kemoterapi, mukosit, kirurgi) sker bakteriell translokation över tarmväggen till blodbanan — den viktigaste vägen till Bakteriemi hos hematologiska patienter.
• Biofilm på katetrar och klaffar.
• Bakterien framkallar relativt måttlig inflammatorisk respons och saknar potenta toxiner; sjukdomen uppstår genom fel plats, fel patient, fel antibiotikatryck snarare än genom aggressivitet.
• Vid VRE-bakteriemi hos neutropena är mortaliteten hög, men det är omdiskuterat hur mycket som beror på bakterien och hur mycket på patientens grundtillstånd.

Virulensfaktorer

• Ampicillinresistens — via överuttryck och mutation av PBP5, vilket ger låg affinitet för alla betalaktamer. Detta är den kliniskt viktigaste skillnaden mot E. faecalis.
• Vankomycinresistens — vanA-operonet (på transposon Tn1546, ofta plasmidburet) ersätter D-Ala-D-Ala med D-Ala-D-Lak i peptidoglykanprekursorn. Vankomycin binder D-Ala-D-Ala; affiniteten sjunker ca 1000-faldigt. vanA ger resistens mot både vankomycin och teikoplanin, vanB endast mot vankomycin (inducerbart).
• Naturlig resistens mot Cefalosporiner, Klindamycin, låg känslighet för Aminoglykosider och för Trimetoprim-sulfa in vivo.
• HLAR (high-level aminoglykosidresistens) — upphäver synergimöjligheten.
• Esp (enterococcal surface protein) — biofilm och kolonisation, berikad i den sjukhusadapterade kladen.
• Acm — kollagenbindande adhesin, viktigt vid endokardit.
• hylEfm (hyaluronidasliknande gen) — associerad med tarmkolonisation och spridning.
• Mobilt genom — konjugativa plasmider, transposoner och insertion sequences; E. faecium är en av humanmedicinens viktigaste reservoarer och distributörer av resistensgener, inklusive överföring av vanA till Staphylococcus aureus (VRSA — mycket sällsynt men beskrivet).

Symtom och klinisk bild

• Bakteriemi och Sepsis — den vanligaste allvarliga manifestationen, särskilt hos neutropena och transplanterade. Ofta utan tydligt fokus; feber kan vara enda tecknet.
• Intraabdominell infektion — postoperativ peritonit, abscesser, kolangit, ofta i blandflora.
• Urinvägsinfektion — nästan alltid kateterassocierad eller efter urologiskt ingrepp.
• Endokardit — ovanligare än vid E. faecalis men betydligt svårare att behandla eftersom både ampicillin och vankomycin ofta faller bort.
• Kateterrelaterad infektion, sårinfektion, sällsynt Meningit (postneurokirurgisk eller shuntrelaterad).
• Kolonisation utan infektion är det vanligaste av allt — ett positivt VRE-screeningprov betyder inte att patienten är sjuk, och ska inte behandlas.

Diagnostik

• Odling från blod, buk, urin, sår; VRE-screening från faeces eller rektalpinne på selektiva medier.
• Identifiering med MALDI-TOF; artbestämning är obligatorisk eftersom behandlingsvalet skiljer sig helt från E. faecalis.
• Resistensbestämning: Ampicillin, Vankomycin, teikoplanin, Linezolid, daptomycin, samt HLAR-screening.
• PCR för vanA/vanB vid utbrottsutredning och för snabb bekräftelse.
• Typning (helgenomsekvensering) vid utbrott för att avgöra klonal spridning.
• Vid bakteriemi: fokussökning, Ekokardiografi vid persisterande positiva odlingar.

Behandling och profylax

• Behandlingen styrs helt av resistensmönstret — empirisk behandling är svår.
• Om ampicillinkänslig (ovanligt): Ampicillin.
• Om ampicillinresistent men vankomycinkänslig: Vankomycin.
• Vid VRE:
  • Linezolid — oftast förstahandsval, god biotillgänglighet peroralt; observera trombocytopeni, benmärgshämning, neuropati vid längre tids behandling och risk för Serotonergt syndrom med SSRI.
  • Daptomycin i högdos (8–12 mg/kg) — baktericid, men fungerar inte vid Pneumoni eftersom det inaktiveras av surfaktant; resistensutveckling under behandling förekommer.
  • Tigecyklin — bakteriostatisk, låga serumkoncentrationer, olämplig vid bakteriemi.
  • Kombinationer (daptomycin + Ampicillin eller + ceftarolin) vid svåra fall.
• Endokardit med VRE är ett av infektionsmedicinens svåraste problem och kräver specialistbedömning, ofta kombinationsbehandling och kirurgi.
• Kolonisation ska inte behandlas — dekolonisering fungerar inte och driver bara ytterligare resistens.
• Prevention: antibiotic stewardship (minska cefalosporiner och karbapenemer), handhygien, kontaktsmittrutiner, miljöstädning med klorpreparat, kohortvård vid utbrott, tidig kateterborttagning.

Tenta-fokus

E. faecalis = vanligast, oftast ampicillinKÄNSLIG. E. faecium = ovanligare, oftast ampicillinRESISTENT och dominerar bland VRE. VRE-mekanismen är att D-Ala-D-Ala byts mot D-Ala-D-Lak, vilket sänker Vankomycin:s bindning ca 1000 gånger.

Klinisk pärla

Ett positivt VRE-screeningprov från faeces betyder kolonisation, inte infektion. Patienten ska ha kontaktsmittrutiner men ingen antibiotika. Att behandla kolonisation är verkningslöst och selekterar fram ännu mer resistens.

Kopplingar

Relaterat: Enterokocker, Enterococcus faecalis, VRE, Vankomycin, Linezolid, Cefalosporiner, Antibiotikaresistens, Horisontell genöverföring, Neutropeni, Modul 1 - Allmän mikrobiologi, Modul 4 - Mag- och tarminfektioner & antimikrobiell behandling