Karbapenem
Kurs: Basvetenskap 6
Vad är det?
- Klass av Betalaktamantibiotika med bredast antibakteriellt spektrum av alla tillgängliga antibiotika.
- Preparat: Meropenem, Imipenem-cilastatin, Ertapenem, Doripenem.
- Reservantibiotika — används vid svår sepsis och vid infektioner med ESBL-producerande bakterier.
Verkningsmekanism
- Binder till Penicillinbindande proteiner (PBP), framför allt PBP2 och PBP3, och hämmar tvärbindning av Peptidoglykan.
- Ger bakteriolys — baktericid effekt.
- Tidsberoende avdödning: effekten korrelerar med tiden fri koncentration överstiger MIC (T>MIC). Därför gynnar förlängd eller kontinuerlig infusion.
- Mycket stabila mot de flesta Betalaktamaser, inklusive ESBL och AmpC.
Spektrum
- Grampositiva: Streptokocker, Meticillinkänsliga stafylokocker, Listeria monocytogenes.
- Gramnegativa: Enterobacterales (inkl. ESBL), Pseudomonas aeruginosa (ej Ertapenem), Haemophilus influenzae, Neisseria.
- Anaerober: Bacteroides fragilis och övriga.
- Luckor: MRSA, Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Clostridioides difficile, atypiska agens (Mykoplasma, Legionella, Klamydia).
Indikationer
- Svår Sepsis och Septisk chock med okänt fokus, särskilt vid vårdrelaterad infektion.
- Verifierad eller sannolik ESBL-infektion (t.ex. Urosepsis).
- Febril neutropeni som inte svarar på förstahandsbehandling.
- Svår intraabdominell infektion, nekrotiserande mjukdelsinfektion, Bakteriell meningit med resistenta agens (Meropenem).
- Ertapenem används ofta polikliniskt vid ESBL-Urinvägsinfektion tack vare dosering en gång dagligen.
Dosering och farmakokinetik
- Meropenem 1 g x 3 iv, vid CNS-infektion 2 g x 3.
- Imipenem kombineras med cilastatin som hämmar renalt dehydropeptidas-I och förhindrar nedbrytning i njurtubuli.
- Ertapenem 1 g x 1 — lång halveringstid, hög proteinbindning, saknar effekt mot Pseudomonas aeruginosa och Acinetobacter.
- Renal elimination — dosjustering vid Njursvikt.
- God vävnadspenetration inklusive CNS vid inflammerade Hjärnhinnor.
Biverkningar och interaktioner
- Diarré, illamående, transaminasstegring, Trombocytos.
- Kramper — högst risk med Imipenem, särskilt vid njursvikt, hög dos eller CNS-patologi.
- Clostridioides difficile-infektion, Candida-överväxt.
- Korsallergi med Penicillin är låg (<1 %) — även vid penicillinallergi kan karbapenem oftast ges, men undvik vid tidigare Anafylaxi.
- Viktig interaktion: sänker Valproatkoncentrationen dramatiskt med risk för genombrottsanfall.
Resistens
- Karbapenemas — den viktigaste mekanismen: KPC (klass A), NDM, VIM, IMP (metallo-betalaktamaser, klass B), OXA-48 (klass D).
- CPE/CRE (karbapenemasproducerande Enterobacterales) är anmälningspliktigt och kräver Kohortvård samt Kontaktsmittsrutiner.
- Porinförlust (OmpK35/OmpK36) i kombination med ESBL/AmpC ger också nedsatt känslighet.
- Effluxpumpar hos Pseudomonas aeruginosa samt förlust av OprD-porin.
- Behandlingsalternativ vid CPE: Ceftazidim-avibaktam, Meropenem-vaborbaktam, Cefiderokol, Kolistin, Tigecyklin.
Klinisk pärla
Karbapenemer är hörnstenen mot ESBL eftersom ESBL-enzymer inte hydrolyserar dem. Men varje karbapenemdos driver selektion av Karbapenemas-producenter — därför är principen escalate fast, de-escalate faster: smalna av så snart odlingssvar finns.
Tenta-fokus
Ertapenem är det karbapenem som saknar pseudomonaseffekt — välj aldrig ertapenem vid misstänkt Pseudomonas aeruginosa. Imipenem ges alltid med cilastatin. Kombinationen karbapenem + Valproat är en klassisk interaktionsfråga.
Kopplingar
- ESBL — huvudindikationen för karbapenem
- Meropenem — mest använda preparatet, förstahandsval vid svår sepsis
- Betalaktamantibiotika — övergripande klass
- Karbapenemas — viktigaste resistensmekanismen
- Sepsis — klinisk situation där karbapenem ofta väljs empiriskt
- Antibiotikastewardship — ramverk för att begränsa användningen