Bakteriell meningit

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Akut, livshotande Bakterieinfektion i Hjärnhinnorna och det subaraknoidala rummet.
• Ett av akutmedicinens absoluta tidskritiska tillstånd — obehandlad är mortaliteten nära 100 %.
• Handläggs enligt svenska Vårdprogram bakteriell meningit med krav på antibiotika inom 1 timme.

Etiologi efter ålder

• Nyfödda (< 1 mån): Grupp B-streptokocker, Escherichia coli, Listeria monocytogenes.
• Barn och unga vuxna: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae typ b (nu sällsynt tack vare vaccin).
• Vuxna: Streptococcus pneumoniae dominerar (ca 50 %), därefter Neisseria meningitidis.
• > 50 år, gravida, immunsupprimerade: tillägg av Listeria monocytogenes.
• Efter neurokirurgi/skalltrauma/shunt: Staphylococcus aureus, Koagulasnegativa stafylokocker, gramnegativa stavar inklusive Pseudomonas aeruginosa.

Patofysiologi

• Kolonisation av Nasofarynx → invasion över mukosan → bakteriemi → passage över Blod-hjärnbarriären.
• Bakteriell replikation i likvor sker relativt ohindrat — låga nivåer av Komplement och Immunglobuliner i CNS.
• Cellväggskomponenter (Lipopolysackarid, Lipoteikonsyra, Peptidoglykan) aktiverar TLR → TNF-alfa, IL-1, IL-6.
• Följd: neutrofilinflöde, Vasogent ödem, Cytotoxiskt ödem, Vaskulit, trombos i kortikala vener och stigande Intrakraniellt tryck.
• Cerebralt perfusionstryck faller → ischemi, Herniering och Hörselnedsättning via kokleär inflammation.

Symtom

• Klassisk triad: Feber + Nackstyvhet + medvetandepåverkan — finns hos bara ca 45 %, men >95 % har minst två av fyra (triaden plus huvudvärk).
• Svår Huvudvärk, Illamående, Fotofobi, Kramper, fokalneurologi.
• Petekier och Purpura talar starkt för Neisseria meningitidis — kan snabbt utvecklas till Waterhouse-Friderichsens syndrom med binjurebarksblödning och septisk chock.
• Hos spädbarn: matvägran, skrikighet, spänd fontanell, hypotoni — ospecifikt.
• Hos äldre: enbart konfusion utan feber förekommer.
• Kernigs tecken och Brudzinskis tecken har låg sensitivitet.

Diagnostik

• Blododling x 2 omedelbart.
• Lumbalpunktion — celler, protein, glukos (likvor/plasmakvot), laktat, Grampreparat, odling, PCR.
  • Typiskt: LPK > 1000 x10⁶/l med polynukleär dominans, protein > 1 g/l, likvor/plasma-glukoskvot < 0,4, laktat > 3,5 mmol/l.
• DT hjärna före LP endast vid: medvetandesänkning (RLS > 3 / GCS < 12), fokalneurologiska bortfall, kramper senaste timmarna, känd immunsuppression.
• Pneumokockantigen i urin, Nasofarynxodling, CRP och Procalcitonin.

Behandling

• Kortikosteroider: Betametason eller dexametason omedelbart före eller samtidigt med första antibiotikadosen — minskar mortalitet och hörselskada vid pneumokockmeningit.
• Empirisk antibiotika iv i höga doser:
  • Cefotaxim 3 g x 4 (eller Ceftriaxon 2 g x 2) + Ampicillin 3 g x 4 vid listeriarisk.
  • Vid utlandsvistelse/pneumokockresistens: tillägg Vankomycin eller Rifampicin.
  • Vid svår Penicillinallergi: Meropenem eller Moxifloxacin + Vankomycin.
• Riktad behandling efter odlingssvar; behandlingstid 7 dygn (Meningokocker), 10–14 dygn (Pneumokocker), 21 dygn (Listeria).
• Intensivvård med tryckmätning vid uttalat ödem.

Profylax och prevention

• Meningokocker: Ciprofloxacin engångsdos eller Rifampicin till hushållskontakter; anmälningspliktigt enligt Smittskyddslagen.
• Vaccination: Pneumokockvaccin, Hib-vaccin, Meningokockvaccin (ACWY och B).

Komplikationer och prognos

• Mortalitet 10–30 % vid pneumokockmeningit, lägre vid meningokock.
• Sensorineural hörselnedsättning hos upp till 30 % av barn — hörselkontroll obligatorisk.
• Hydrocefalus, Epilepsi, kognitiva sequelae, Hjärnabscess, Subduralempyem.

Klinisk pärla

Antibiotika får aldrig fördröjas i väntan på DT eller LP. Ta blododling, ge steroid + antibiotika, gör DT och ta LP efteråt — likvor-PCR är positiv i flera timmar till dygn efter antibiotikastart även när odlingen blivit negativ.

Tenta-fokus

Listeria monocytogenes täcks inte av cefalosporiner — därför måste Ampicillin läggas till hos patienter >50 år, gravida och immunsupprimerade. Steroid före eller samtidigt med antibiotika, aldrig efter. Petekier + feber = meningokocksepsis tills motsatsen bevisats.

Kopplingar

• Streptococcus pneumoniae — vanligaste agens hos vuxna
• Neisseria meningitidis — ger petekier och snabb septisk chock
• Listeria monocytogenes — kräver ampicillintillägg
• Lumbalpunktion — avgörande diagnostisk åtgärd
• CNS — anatomiskt sammanhang och barriärer
• Smittskyddslagen — anmälnings- och profylaxregler