Kockcidioidmeningit

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Kronisk meningit orsakad av den dimorfa svampen Coccidioides immitis eller Coccidioides posadasii — den allvarligaste manifestationen av koccidioidomykos (“Valley fever”).
• Utgör spridd, disseminerad sjukdom och är obehandlad i praktiken alltid dödlig.
• Klassisk importdiagnos hos personer som vistats i sydvästra USA (Arizona, Kalifornien), norra Mexiko eller delar av Central- och Sydamerika.

Etiologi och smittväg

• Svampen växer som mycel i torr ökenjord och bildar artrokonidier som frigörs vid damm, jordarbete, jordbävningar eller sandstormar.
• Inhalation av ett fåtal artrokonidier räcker; i lungan omvandlas de till sfärer (spherules) fyllda med endosporer — den parasitära formen.
• Ingen smitta mellan människor.

Patofysiologi och riskfaktorer

• Primärinfektionen är oftast en pneumoni som självläker; hos 0,5–1 % sker hematogen dissemination till hud, skelett, leder och meninger.
• Effektiv kontroll kräver cellmedierad immunitet med Th1-svar, IFN-gamma och granulombildning.
• Riskfaktorer för dissemination: HIV med låga CD4, organtransplantation, TNF-hämmare, högdos kortison, graviditet (tredje trimestern), diabetes mellitus samt afrikanskt och filippinskt ursprung.

Symtom

• Smygande debut över veckor: ihållande huvudvärk, feber, illamående, viktnedgång och personlighetsförändring.
• Nackstelhet är ofta beskedlig eller saknas — vilseledande jämfört med bakteriell meningit.
• Kranialnervspareser, konfusion och synpåverkan.
• Komplikationer: kommunicerande hydrocefalus (vanligt och behandlingskrävande), vaskulit med cerebral infarkt och ryggmärgsengagemang.

Diagnostik

• Lumbalpunktion: mononukleär pleocytos, lågt glukos, högt protein — och ofta eosinofili i likvor, ett fynd som starkt pekar mot koccidioidomykos.
• Coccidioides-antikroppar i likvor (komplementbindande) är den viktigaste diagnostiska metoden; likvorodling är ofta negativ.
• Serologi i serum, antigentest och PCR kompletterar.
• MR hjärna visar basal meningeal kontrastuppladdning och hydrocefalus.
• Odling ska hanteras i skyddsnivå 3 — svampen är kraftigt laboratoriesmittsam.

Behandling

• Flukonazol i hög dos (400–1200 mg/dygn) är förstahandsval och ges livslångt — utsättning ger recidiv i majoriteten av fallen.
• Alternativ: itrakonazol, vorikonazol, posakonazol; vid terapisvikt intratekalt amfotericin B.
• Ventrikuloperitoneal shunt vid hydrocefalus.
• Regelbunden uppföljning med likvorserologi och klinisk kontroll.

Klinisk pärla

Eosinofili i likvor är ovanligt och har en kort differentialdiagnoslista: koccidioidomykos, angiostrongylias, neurocysticerkos och gnathostomiasis. Fråga alltid om resa till amerikanska sydvästern vid kronisk meningit.

Tenta-fokus

Kronisk meningit med mononukleär pleocytos, lågt glukos och högt protein: tänk tuberkulös meningit, kryptokockmeningit och koccidioidmeningit. Behandlingen vid koccidioidmeningit är livslång flukonazol — den sätts aldrig ut.

Kopplingar

• Coccidioides immitis — agens
• Aseptisk meningit — den bredare kategori diagnosen faller inom
• Kryptokockmeningit — närmaste differentialdiagnos
• Flukonazol — livslång behandling
• Hydrocefalus — vanlig behandlingskrävande komplikation
• Dimorf svamp — svamptypen med mycel i miljön och sfärer i vävnad