CuraKI

TNF-hämmare

TNF-hämmare

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

Varför är det viktigt / Mekanism

  • TNF-α produceras framför allt av makrofager och driver feber, endotelaktivering, leukocytrekrytering och akutfasrespons.
  • Blockad ger snabb symtomlindring och - viktigare - hämmad radiologisk ledsdestruktion vid RA.
  • Den infektionsmedicinska poängen: TNF-α är oumbärligt för att bilda och underhålla granulom. Det håller makrofagerna aktiverade, upprätthåller epiteloidcellsmanteln och håller den fibrösa kapseln intakt.
  • När TNF blockeras desintegrerar befintliga granulom → inneslutna, vilande mykobakterier frisätts → reaktivering av Latent tuberkulos. Risken är störst under de första 3-6 månaderna av behandlingen.
  • Samma mekanism gäller andra granulombildande och intracellulära patogener: Histoplasma, Coccidioides, Listeria monocytogenes, Salmonella, NTM och Pneumocystis.
  • Reaktiverad TB under TNF-hämning har en atypisk presentation: extrapulmonell och disseminerad i över hälften av fallen, ofta utan de klassiska lunginfiltraten.

Klinisk relevans & Diagnostik

  • Obligatorisk screening före insättning: IGRA (eller PPD), Lungröntgen, anamnes på TB-exposition och ursprungsland, samt Hepatit B- och Hepatit C-serologi och HIV-test.
  • Vid positiv screening ges profylaktisk TB-behandling (isoniazid i 9 månader eller rifampicin i 4 månader), och TNF-hämmaren kan startas efter 1-2 månaders profylax.
  • Hepatit B-reaktivering är en annan välkänd risk hos HBsAg- eller anti-HBc-positiva - kräver antiviral profylax.
  • Andra biverkningar: ökad risk för allvarliga bakteriella infektioner generellt, demyeliniserande sjukdom, hjärtsviktsförsämring (kontraindikation vid NYHA III-IV), läkemedelsinducerad lupus, och paradoxal psoriasis.
  • Levande vacciner är kontraindicerade under behandling (MPR, varicella, gula febern, BCG). Inaktiverade vacciner ska ges, helst före insättning.

Klinisk pärla

Etanercept har lägre TB-risk än de monoklonala antikropparna. Skillnaden anses bero på att antikropparna binder membranbundet TNF och därmed lyserar TNF-uttryckande celler i granulomet via komplement och ADCC, medan etanercept i huvudsak bara neutraliserar lösligt TNF. Screeningkravet gäller ändå alla.

Tenta-fokus

Sambandet TNF-α → granulomets integritet → latent TB hålls i schack är själva modellexemplet på hur immunologisk grundkunskap direkt styr klinisk handläggning. Tänk också på att en patient på TNF-hämmare kan ha dämpade infektionstecken - CRP och feber kan vara opåfallande trots allvarlig infektion, vilket gör den kliniska bedömningen svårare och tröskeln för utredning lägre.

Kopplingar

Relaterat: TNF-alfa, Granulom, Latent tuberkulos, IGRA, Mycobacterium tuberculosis, Makrofager, Immunsuppression, Vaccin

Graph View

Backlinks