CuraKI

Tropheryma whipplei

Tropheryma whipplei

Kurs: Basvetenskap 6

TypGrampositiv, intracellulär aktinobakterie
SjukdomWhipples sjukdom - klassisk multisystemsjukdom
Typisk patientVit man 40-60 år, ofta lantbrukare eller avloppsarbetare
DiagnostikDuodenalbiopsi med PAS-positiva makrofager + PCR
BehandlingCeftriaxon i.v. 2 veckor följt av Trimetoprim-sulfametoxazol i 12 månader

Mikrobiologi

  • Liten (0,2 × 2 µm) grampositiv stav i familjen Actinobacteria, nära besläktad med aktinomyceter.
  • Har ett reducerat genom (~0,9 Mb) med förlorad förmåga att syntetisera flera aminosyror - därför obligat beroende av värdcellen och extremt svårodlad (kräver humana fibroblastkulturer, växttid veckor-månader).
  • Cellväggen innehåller mycket glykoprotein, vilket förklarar den starkt positiva PAS-färgningen i vävnad.
  • Finns i avloppsvatten och jord; asymtomatiskt bärarskap i avföring hos 2-4 % av befolkningen och upp till 12 % av avloppsarbetare.

Patogenes

  • Fekal-oral smitta; bakterien tas upp av makrofager i tarmslemhinnan.
  • Bakterien inducerar en avvikande M2-polarisering av makrofagen med hög IL-10-produktion → makrofagen fagocyterar men kan inte döda bakterien.
  • Nedsatt Th1-svar och defekt IFN-gamma-produktion; associerat med HLA-DRB113 och DQB106.
  • Makrofagerna ansamlas i lamina propria och blockerar mekaniskt lymfkärlen → lymfobstruktion med Malabsorption och proteinförlust.
  • Endast en liten minoritet av de exponerade utvecklar sjukdom - värdens immunologiska predisposition är avgörande.

Kliniska former

FormBild
Klassisk Whipples sjukdomProdromal Artralgi i åratal (i 60-75 % föregår ledbesvären tarmsymtomen med 5-8 år), sedan diarré, viktnedgång, buksmärta, feber, lymfadenopati, hyperpigmentering
Isolerad neurologisk sjukdomDemens, Oftalmoplegi, myoklonier - patognomon oculomastikatorisk myorytmi
Kulturnegativ EndokarditOfta utan feber, negativa blododlingar, klaffvegetation
Lokaliserad infektionUveit, spondylodiskit, lungengagemang
Akut infektion hos barnSjälvbegränsande gastroenterit eller pneumoni

Symtom vid klassisk sjukdom

  • Kardinaltetrad: viktnedgång, diarré (steatorré), artralgi och buksmärta.
  • Ledbesvären är migrerande, seronegativa, icke-destruktiva och drabbar stora leder - misstas ofta för Seronegativ artrit och behandlas felaktigt med TNF-hämmare, vilket kraftigt förvärrar sjukdomen.
  • Malabsorption ger hypoalbuminemi, ödem, brist på fettlösliga vitaminer och järn.
  • Neurologiskt engagemang hos 10-40 % och innebär sämre prognos.
  • Hudhyperpigmentering, generell lymfadenopati och feber är vanliga men ospecifika.

Diagnostik

  • Gastroskopi med multipla duodenalbiopsier (minst 5) - slemhinnan ser blek och gulaktig ut med förtjockade veck.
  • Histologi: lamina propria fylld av skummiga makrofager med PAS-positiva, diastasresistenta inklusioner; lymfkärlsdilatation och fettdroppar.
  • Skilj från Mycobacterium avium-komplex som också ger PAS-positiva makrofager men är syrafast (Ziehl-Neelsen-positiv) - Whipple är syrafast negativ.
  • PCR på biopsi, likvor eller ledvätska bekräftar; immunhistokemi med specifika antikroppar är mest specifikt.
  • Likvor-PCR ska tas på alla även utan neurologiska symtom, eftersom asymtomatiskt CNS-engagemang styr behandlingslängden.
  • Blododling är alltid negativ.

Behandling

  • Induktion: Ceftriaxon 2 g i.v. dagligen i 14 dagar (alternativt Meropenem) - valt för att penetrera blod-hjärnbarriären.
  • Underhåll: Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg × 2 peroralt i 12 månader.
  • Alternativ vid sulfaallergi: Doxycyklin + Hydroxiklorokin (hydroxiklorokin alkaliniserar fagolysosomen och gör doxycyklin baktericid).
  • Klinisk förbättring inom 1-2 veckor; histologisk normalisering tar upp till ett år.
  • IRIS drabbar 10-15 % under behandling, särskilt de som fått immunsuppression innan diagnosen - behandlas med kortikosteroider.
  • Uppföljning med upprepad biopsi och PCR; recidiv, framför allt i CNS, kan komma efter många år och har dålig prognos.
  • Obehandlad är sjukdomen dödlig.

Klinisk pärla

Whipples sjukdom börjar nästan alltid i lederna. En medelålders man med flera års seronegativ, migrerande artrit som sedan går ner i vikt och får diarré ska utredas med duodenalbiopsi - inte med ytterligare en reumatologisk provomgång. Att sätta in TNF-hämmare på den patienten kan utlösa fulminant sjukdom.

Tenta-fokus

PAS-positiva makrofager i duodenum = Whipple, men MAC ger samma bild - skillnaden är att MAC är syrafast. Kom ihåg den långa behandlingen (ceftriaxon 2 veckor + TMP-SMX 12 månader) och att likvor-PCR ska tas rutinmässigt eftersom CNS-recidiv är det som dödar patienten.

Kopplingar

Graph View

Backlinks