Mycobacterium avium-komplex

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	NTM - M. avium, M. intracellulare, M. chimaera
Reservoar	Vatten, jord, duschmunstycken, biofilm - inte människa till människa
Riskgrupper	HIV med CD4 <50, KOL, Bronkiektasier, äldre smala kvinnor
Diagnostik	Två positiva sputumodlingar + radiologi + symtom
Behandling	Makrolid + Rifampicin + Etambutol i minst 12 månader efter negativ odling

Mikrobiologi

• Långsamväxande, syrafasta stavar; kräver 2-6 veckor på fast medium (Löwenstein-Jensen) eller 1-2 veckor i flytande system (MGIT).
• Miljöbakterier som bildar biofilm i vattenledningar, varmvattenberedare och duschslangar - därav namnet “environmental mycobacteria”.
• Motståndskraftiga mot klor och standarddesinfektion, tolererar låg syrehalt och 45 °C.
• Artbestämning med MALDI-TOF eller sekvensering; kliniskt viktigt eftersom resistensmönster skiljer sig mellan arter.
• Överförs aldrig mellan människor → ingen smittspårning, ingen isolering, ingen smittskyddsanmälan (till skillnad från Tuberkulos).

Patogenes

• Inhaleras i aerosol eller sväljs; tas upp av alveolära Makrofager där de överlever genom att blockera fagosom-lysosomfusion - samma strategi som Mycobacterium tuberculosis.
• Hos immunkompetenta krävs en strukturell lungdefekt eller lokal defekt i mukociliär clearance för att sjukdom ska uppstå.
• Hos immunsupprimerade med bristande IL-12/IFN-gamma-axel (inklusive MSMD och anti-IFN-γ-autoantikroppar) sprids infektionen fritt.
• Vid AIDS med CD4 <50 saknas Th1-svar helt → massiv disseminerad infektion med hög bakteriebörda i blod, benmärg, lever och mjälte.

Kliniska former

Form	Patient	Bild
Fibrokavitär lungsjukdom	Äldre man, KOL, rökare	Kaviteter i ovanloberna - liknar TB radiologiskt
Nodulär bronkiektatisk (Lady Windermere)	Smal, äldre kvinna utan lungsjukdom, ofta pectus excavatum och skolios	Bronkiektasier och småknottror i mellanlob och lingula
Disseminerad MAC	HIV med CD4 <50	Feber, nattsvettningar, viktnedgång, diarré, hepatosplenomegali, Pancytopeni, mycket högt ALP
Cervikal lymfadenit	Barn 1-5 år, immunfriska	Ensidig, oöm, fast lymfkörtel, ofta med violett hudmissfärgning
Hypersensitivitetspneumonit	”Hot tub lung”	Exponering för bubbelpool-aerosol, mattglas på HRCT

Diagnostik

• ATS/IDSA-kriterier kräver alla tre: (1) symtom, (2) radiologi med kaviteter eller nodulära bronkiektasier, (3) två separata positiva sputumodlingar eller en positiv BAL/biopsi.
• Kravet på två odlingar finns eftersom fynd i ett enstaka prov ofta är kolonisation eller kontamination.
• Vid disseminerad sjukdom: blododling på mykobakteriemedium är känsligast; benmärgsbiopsi visar skummiga makrofager fyllda av syrafasta stavar.
• Resistensbestämning för makrolid och amikacin ska alltid göras - övriga MIC-värden korrelerar dåligt med utfall.
• IGRA kan bli falskt positivt vid vissa NTM men är oftast negativt vid MAC.

Behandling

• Lungsjukdom, nodulär bronkiektatisk: Azitromycin 500 mg, Rifampicin 600 mg och Etambutol 25 mg/kg tre gånger i veckan.
• Kavitär eller svår sjukdom: samma preparat dagligen + Amikacin i.v. de första 2-3 månaderna.
• Behandlingslängd: 12 månader efter första negativa odlingen - alltså ofta 18-24 månader totalt.
• Vid terapisvikt: inhalerat liposomalt amikacin (ALIS).
• Disseminerad MAC vid HIV: klaritromycin/azitromycin + etambutol; starta ART efter 2 veckor för att minska risken för IRIS. Sekundärprofylax till CD4 >100 i ≥6 månader.
• Aldrig makrolid i monoterapi - resistens utvecklas snabbt och är prognostiskt katastrofal.
• Barn med cervikal lymfadenit: kirurgisk excision är förstahandsval och botar utan läkemedel.
• Biverkningskontroll: etambutol → Optikusneurit (färgseende, synskärpa var 3:e månad), rifampicin → enzyminduktion och röd urin, amikacin → Ototoxicitet och njurpåverkan.

Klinisk pärla

“Lady Windermere syndrome” - den smala äldre kvinnan med kronisk torrhosta, normal lungfunktion och nodulära förändringar i lingula/mellanlob. Teorin är att frivillig hostsuppression ger nedsatt clearance i just dessa segment. HRCT med “tree-in-bud” och cylindriska bronkiektasier ska få dig att beställa mykobakterieodling.

Tenta-fokus

MAC smittar inte mellan människor - ingen isolering, ingen anmälan. Kom ihåg CD4 <50 som gränsen för disseminerad MAC vid HIV, och att makrolid alltid ges i kombination. Skilj MAC-lymfadenit hos småbarn (excision, ingen antibiotika) från TB-lymfadenit (antibiotika).

Kopplingar

• Mycobacterium tuberculosis — viktigaste differentialdiagnosen radiologiskt
• HIV — disseminerad MAC som AIDS-definierande tillstånd
• Bronkiektasier — den strukturella förutsättningen för lungsjukdom
• Azitromycin — hörnstenen i regimen
• IRIS — komplikation vid ART-start