Antiretroviral behandling (ART)
Kurs: Basvetenskap 6
Vad är det?
- Kombinationsbehandling mot HIV med minst tre aktiva substanser, oftast från två olika läkemedelsklasser. Kallades tidigare HAART.
Varför är det viktigt / Mekanism
- Läkemedelsklasser efter angreppspunkt i livscykeln:
- Inträdeshämmare: Maraviroc (CCR5), fostemsavir (gp120), enfuvirtid (gp41).
- NRTI (nukleosid/nukleotidanaloger): tenofovir, emtricitabin, abakavir, lamivudin – kedjeterminatorer i Omvänt transkriptas.
- NNRTI: efavirenz, rilpivirin, doravirin – allosterisk hämning.
- Integrashämmare (INSTI): dolutegravir, bictegravir, raltegravir – hindrar integration i värdgenomet. Förstahandsval idag.
- Proteashämmare: darunavir, atazanavir – hindrar mognad av virionen.
- Kombinationen behövs på grund av Quasispecies och förexisterande resistensmutationer – se Genetisk barriär.
Klinisk relevans & Diagnostik
- Målet är omätbar virusmängd i plasma (< 20–50 kopior/mL), vilket normalt uppnås inom 3–6 månader. CD4-talet återhämtar sig långsammare.
- U=U (Undetectable = Untransmittable): en välbehandlad person med varaktigt omätbar virusnivå överför inte HIV sexuellt. Detta är visat i stora studier (PARTNER, HPTN 052) och har förändrat både klinik och juridik.
- PrEP (preexpositionsprofylax, tenofovir/emtricitabin) och PEP används förebyggande.
- ART botar inte – den latenta reservoaren i vilande minnes-CD4-celler med integrerat provirus är oåtkomlig och återstartar infektionen inom veckor om behandlingen avbryts.
Tenta-fokus
IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome) kan uppstå de första veckorna–månaderna efter ART-start hos patienter med mycket lågt CD4: det återhämtade immunförsvaret reagerar kraftigt mot befintliga opportunistiska infektioner (Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, CMV) och patienten blir paradoxalt sjukare. Därför behandlas svår kryptokockmeningit innan ART sätts in.
Klinisk pärla
Behandlad HIV är idag en kronisk sjukdom med i det närmaste normal förväntad livslängd. Den största kvarvarande faran är sen diagnos – patienter som söker först vid AIDS-definierande sjukdom. Därför är låg tröskel för HIV-test central, särskilt vid mononukleosliknande bild, oförklarad viktnedgång, herpes zoster hos yngre, eller recidiverande candidainfektion.
Kopplingar
Relaterat: HIV, Gp120 och gp41, NNRTI, Omvänt transkriptas, Quasispecies, Genetisk barriär, Antiviral behandling, Opportunistiska patogener