Cryptococcus

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Kapselförsedd Jästsvamp
Arter	C. neoformans (immunsupprimerade), C. gattii (även immunkompetenta)
Nyckelvirulensfaktor	Polysackaridkapsel (glukuronoxylomannan) + melanin
Huvudmanifestation	Subakut Meningit hos HIV-patient med CD4 <100
Behandling	Amfotericin B + Flucytosin, därefter Flukonazol

Mikrobiologi

• Rund till oval jästsvamp, 5–10 µm, som förökar sig genom smal-basad knoppning och omges av en tjock polysackaridkapsel.
• Kapseln syns som en klar halo i tuschpreparat (Indian ink) på likvor.
• Odlas på Sabouraud-agar; urea-positiv och producerar melanin via fenoloxidas på birdseed-agar (brunfärgade kolonier).
• C. neoformans finns i duvspillning och jord; C. gattii i eukalyptusträd (Australien, Stillahavsnordvästra USA).

Patogenes

• Inhalation av basidiosporer eller uttorkade jästceller → primär pulmonell infektion, oftast asymtomatisk.
• Vid nedsatt T-cellsimmunitet reaktiveras/dissemineras infektionen hematogent med särskild tropism för CNS — hjärnan saknar komplementfaktorer och kapseln hämmar fagocytos.
• Virulensfaktorer:
  • Kapsel — antifagocytisk, hämmar komplementaktivering, immunmodulerande.
  • Melanin — skyddar mot oxidativa radikaler.
  • Ureas — underlättar passage över blod-hjärnbarriären.
  • Fosfolipas B — vävnadsinvasion.
• Kryptokocker är fakultativt intracellulära i makrofager (“trojansk häst”) vilket möjliggör CNS-spridning.

Klinisk bild

Form	Symtom
Meningoencefalit	Smygande huvudvärk över dagar–veckor, feber, illamående, personlighetsförändring; nackstyvhet ofta frånvarande
Pulmonell	Hosta, bröstsmärta, nodulära infiltrat; ofta asymtomatisk
Kutan	Umbilicerade papler som liknar molluscum contagiosum — tecken på disseminering
Disseminerad	Feber, kryptokockemi, engagemang av prostata, ögon, ben

• Förhöjt intrakraniellt tryck är den viktigaste prognostiska faktorn och orsakar synnedsättning, kranialnervspareser och död.

Diagnostik

• Kryptokockantigen (CrAg) i serum och likvor — lateral flow assay med sensitivitet och specificitet >95 %; förstahandstest.
• Likvor: ofta måttlig mononukleär pleocytos, lågt glukos, högt protein — men hos gravt immunsupprimerade kan likvor vara nästan normal trots massiv svampbörda.
• Tuschpreparat positivt i ca 75 % vid HIV-associerad meningit.
• Odling av likvor och blod; öppningstryck ska alltid mätas vid lumbalpunktion.

Behandling

• Induktion (2 veckor): liposomalt amfotericin B 3–4 mg/kg/dygn + flucytosin 100 mg/kg/dygn. Alternativ enligt WHO: engångsdos liposomalt amfotericin 10 mg/kg + flucytosin och flukonazol.
• Konsolidering (8 veckor): flukonazol 400–800 mg/dygn.
• Underhåll (≥1 år): flukonazol 200 mg/dygn tills CD4 >100 i minst 3 månader med supprimerad virusmängd.
• Terapeutiska lumbalpunktioner dagligen vid öppningstryck >25 cm H₂O — tappa tills trycket halveras. Detta sänker mortaliteten mer än något antimykotikum.
• Fördröj insättning av Antiretroviral behandling 4–6 veckor för att minska risken för IRIS.

Klinisk pärla

Vid kryptokockmeningit räddar tryckavlastning fler liv än antimykotika. Mät alltid öppningstryck och var beredd att göra upprepade avlastande lumbalpunktioner — kortison och mannitol har ingen dokumenterad plats och steroider försämrar utfallet.

Tenta-fokus

Kunna kapseln som huvudvirulensfaktor, tuschpreparatet och CrAg. Kom ihåg att nackstyvhet ofta saknas vid kryptokockmeningit — subakut huvudvärk hos HIV-patient med CD4 <100 ska utredas med LP oavsett meningeal retning. C. gattii drabbar även immunkompetenta.

Kopplingar

• HIV — dominerande predisponerande tillstånd
• Meningit — huvudmanifestationen
• Amfotericin B — induktionsbehandling
• Flukonazol — konsolidering och underhåll
• IRIS — risk vid för tidig ART-start