Bröstsmärta

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Kardinalsymtom / sökorsak
Frekvens	Ca 5 % av alla akutbesök
Livshotande orsaker	Akut koronart syndrom, Aortadissektion, Lungemboli, spänningspneumothorax, esofagusruptur, Perikardtamponad
Nyckelverktyg	EKG inom 10 minuter + högkänsligt Troponin
Vanligast i primärvård	Muskuloskeletal bröstväggssmärta

Vad är det?

• Bröstsmärta är obehag lokaliserat till thorax som kan härröra från hjärta, kärl, lungor, esofagus, bröstvägg eller vara psykogen.
• Viscerala smärtfibrer från hjärtat konvergerar med somatiska afferenter i ryggmärgssegment T1–T5 → förklarar refererad smärta till vänster arm, käke, hals och epigastrium.

Differentialdiagnoser

Orsak	Karaktär	Nyckelfynd
Akut koronart syndrom	Tryckande, retrosternal, >15 min, utstrålning	ST-förändringar, troponinstegring
Stabil Angina pectoris	Ansträngningsutlöst, går över inom 5 min i vila	Normalt vilo-EKG
Aortadissektion	Slitande, maximal direkt, migrerar mot rygg	Pulsdifferens, breddat mediastinum
Lungemboli	Pleuritisk, plötslig, dyspné	Takykardi, hypoxi, S1Q3T3, CT-angio
Perikardit	Skarp, lägesberoende, lindras framåtlutad	Konkav ST-höjning generellt, PR-sänkning
Pneumothorax	Plötslig, ensidig, andningskorrelerad	Nedsatt andningsljud, hypersonor perkussion
Gastroesofageal refluxsjukdom	Brännande, matrelaterad, nattlig	Svar på Protonpumpshämmare
Muskuloskeletal	Palpationsöm, rörelseutlöst	Reproducerbar vid tryck
Panikattack	Stickande, hyperventilation, parestesier	Normal utredning, ångestanamnes

Anamnes — struktur

• SOCRATES: Site, Onset, Character, Radiation, Associations, Time course, Exacerbating/relieving, Severity.
• Riskfaktorer: ålder, kön, Hypertoni, Diabetes mellitus, Hyperlipidemi, rökning, hereditet, tidigare kärlsjukdom.
• Kallsvettning, illamående och dyspné talar starkt för ischemi. Smärta som ändras med kroppsläge eller andning talar mot ACS men utesluter det inte.

Handläggning på akuten

• EKG inom 10 minuter vid misstänkt kardiell genes; upprepa vid kvarstående smärta och normalt initialt EKG.
• Högkänsligt troponin T/I enligt 0/1-timmesalgoritm — mycket lågt initialvärde med oförändrat värde efter en timme har högt negativt prediktivt värde.
• Vitalparametrar, saturation, blodtryck i båda armarna (dissektionsmisstanke).
• Lungröntgen, blodgas och D-dimer efter klinisk sannolikhet (Wells score för lungemboli).
• Vid ST-höjning: omedelbar PCI — mål door-to-balloon under 90 minuter.

Klinisk pärla

Kvinnor, äldre och personer med diabetes har oftare atypisk presentation — dyspné, trötthet, illamående eller enbart epigastralgi utan bröstsmärta. Tänk hjärtinfarkt vid oförklarad akut försämring hos diabetiker även utan smärta (“tyst infarkt”).

Tenta-fokus

Kunna de sex omedelbart livshotande orsakerna med respektive nyckelfynd. Klassisk fälla: ge inte trombolys eller antikoagulantia innan aortadissektion är utesluten vid slitande smärta med pulsdifferens. Nitroglycerin är kontraindicerat vid högerkammarinfarkt och uttalad hypotoni.

Kopplingar

• Akut koronart syndrom — viktigaste diagnosen att inte missa
• EKG — förstahandsundersökning
• Troponin — biomarkör för myokardskada
• Aortadissektion — differentialdiagnos med helt annan behandling
• Lungemboli — vanlig och underdiagnostiserad orsak