Ascaris lumbricoides

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Nematod · rundmask · Geohelmint · fekal-oral · lungpassage (Loefflers syndrom)

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Flercellig eukaryot Nematod (rundmask), fylum Nematoda — inte en encellig parasit
Storlek	Hona 20–40 cm, hane 15–25 cm — den största nematoden i människans tarm
Grupp	Geohelmint (jordöverförd helmint, STH) tillsammans med Trichuris trichiura och hakmaskar
Stadier	Ägg (befruktade och obefruktade), larv L1–L4, adult mask
Värd	Endast människa (Ascaris suum hos gris kan korsinfektera)
Vektor	Ingen
Målorgan	Jejunum (adult mask), Lunga och Lever (larvpassage)
Prepatensperiod	2–3 månader från intag av ägg till äggutsöndring
Livslängd, adult	1–2 år
Äggproduktion	Upp till 200 000 ägg per hona och dygn
Smittväg	Fekal-oral smitta — förtäring av embryonerade ägg från jord, grönsaker, vatten
R-värde	Uppskattat 1–5 i endemiska områden; aggregerad fördelning (få individer bär de flesta maskar)
Global börda	Cirka 800 miljoner–1 miljard infekterade — världens vanligaste helmintinfektion

Vad är agenset?

• Ascaris lumbricoides är en stor rundmask (nematod) och den vanligaste helmintinfektionen hos människa. Sjukdomen kallas Askariasis.
• Masken är cylindrisk, avsmalnande i båda ändar, krämfärgad till rosa, och har en styv men elastisk kutikula. Honan är större än hanen; hanen känns igen på den inkrökta bakänden.
• Munöppningen omges av tre läppar med små tänder — ett diagnostiskt kännetecken hos den vuxna masken.
• Masken har fullständig matsmältningskanal, separata kön och ett pseudocoelom med högt hydrostatiskt tryck som fungerar som hydrostatiskt skelett. Muskulaturen är endast longitudinell, vilket ger den karakteristiska ormlika, piskande rörelsen.
• Den vuxna masken äter inte tarmslemhinnan och suger inte blod. Den ligger fritt i lumen i jejunum och lever av halvsmält tarminnehåll, och håller sig kvar enbart genom att simma mot peristaltiken.
• Äggen är den robustaste strukturen i hela parasitologin:
  • Befruktat ägg: 45–75 × 35–50 µm, ovalt, med en tjock, gulbrun, knottrig (mamillerad) yttre albuminskal och en tjock inre skalvägg av kitin och lipid.
  • Obefruktat ägg: längre, smalare, oregelbundnare, med tunnare skal — utvecklas aldrig och är inte smittsamt.
  • Äggen kan överleva 5–10 år i jord, tål frost, uttorkning i viss mån, formalin och de flesta desinfektionsmedel. De dödas av direkt solljus, kokning och torka i kombination med hetta.
• Ägget är inte smittsamt när det lämnar kroppen — det behöver 2–4 veckor i fuktig, skuggig jord vid 20–30 °C för att embryonera till infektiöst stadium med L3-larv inuti. Detta betyder att direkt person-till-person-smitta är omöjlig.

Epidemiologi

• Världens vanligaste maskinfektion — cirka 800 miljoner till 1 miljard människor är infekterade, det vill säga ungefär var åttonde människa på jorden.
• Utbredning: hela tropiska och subtropiska världen, framför allt Afrika söder om Sahara, Sydostasien, Kina, Indien och Latinamerika. Förekom historiskt även i Sverige fram till mitten av 1900-talet.
• Starkt kopplad till bristande sanitet, öppen defekering, gödsling med mänsklig avföring (“night soil”) och lerjord som skyddar äggen från uttorkning.
• Barn i förskole- och skolåldern bär den tyngsta bördan — högst prevalens och högst maskintensitet, på grund av jordlek och hand-till-mun-beteende.
• Fördelningen är kraftigt aggregerad (överdispergerad): cirka 20 procent av de infekterade bär cirka 80 procent av alla maskar. Det är denna minoritet som får komplikationer och som driver smittspridningen.
• Reinfektion sker snabbt efter behandling om miljön inte förbättras — inom 6–12 månader är prevalensen ofta tillbaka på utgångsnivån.
• I Sverige ses enstaka importfall hos migranter och resenärer, samt sällsynta fall av Ascaris suum från grishållning.
• WHO driver massbehandlingsprogram (preventiv kemoterapi) riktade mot skolbarn i endemiska områden.

Smittvägar och smittsamhet

• Fekal-oral smitta genom förtäring av embryonerade ägg. Inget annat.
• Källor: jord under naglar och på händer (barn), otvättade grönsaker och frukt odlade i gödslad jord, förorenat dricksvatten, och damm.
• Geofagi (jordätande) hos barn är en väldokumenterad riskfaktor.
• Person-till-person-smitta och autoinfektion är omöjliga, eftersom ägget måste mogna i jord i flera veckor. Detta skiljer Ascaris skarpt från Enterobius vermicularis (springmask), där äggen är omedelbart smittsamma.
• Äggen är extremt tåliga och kan inte avdödas av vanlig klorering av vatten.
• Larver kan inte penetrera huden — till skillnad från hakmaskar och Strongyloides stercoralis.

Livscykel

Livscykeln kallas den hepato-trakeala vandringen och är en central examinationspunkt.

1. Intag av embryonerade ägg (innehållande L3-larv) via förorenad mat, vatten eller jord.
2. Kläckning i Duodenum — magsyra och tarmenzymer triggar larven att kläcka.
3. Penetration av tarmväggen (mukosa och submukosa) och inträde i Vena portae.
4. Levern — larven passerar levern via portablodet.
5. Höger hjärthalva och därifrån via Arteria pulmonalis till lungkapillärerna.
6. Lungpassagen — larven bryter sig ut i Alveolerna, växer och ömsar skinn (L3 → L4) under 10–14 dygn. Detta ger Loefflers syndrom.
7. Uppvandring i bronkiolerna och trakea med hjälp av cilierörelser och hosta till Epiglottis.
8. Nedsväljning — larven sväljs ned på nytt och når tunntarmen andra gången.
9. Mognad till adult mask i Jejunum. Parning sker och honan börjar lägga ägg.
10. Utsöndring av upp till 200 000 ägg per hona och dygn med faeces.
11. Embryonering i jord under 2–4 veckor — ägget blir infektiöst och cykeln kan börja om.

• Total prepatensperiod: 2–3 månader. Adulta maskar lever 1–2 år och elimineras därefter spontant om ingen reinfektion sker.
• Varför lungpassagen? Den evolutionära förklaringen är sannolikt att nematodens förfäder var hudpenetrerande parasiter där lungvandringen var nödvändig för att nå tarmen; Ascaris har behållit vandringen trots att den nu kommer in via munnen.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Sjukdomen har två helt åtskilda faser med olika patogenes, olika symtom och olika tidpunkt:
• Larvfasen (dag 4–16) — lungan:
  • Larvernas passage genom alveolerna orsakar punktformiga blödningar, alveolärt exsudat och en kraftig Eosinofil-dominerad, Th2-medierad hypersensitivitetsreaktion.
  • Resultatet är Loefflers syndrom (eosinofil pneumonit): flyktiga lunginfiltrat, torrhosta, väsande andning och hög blodeosinofili.
  • Reaktionen är kraftigast vid reinfektion, eftersom värden då är sensibiliserad — den är alltså delvis immunmedierad snarare än direkt mekanisk.
• Adultfasen (från 2–3 månader) — tarmen:
  • Vid låg maskbörda (som hos majoriteten) är infektionen helt asymtomatisk. Detta är regel, inte undantag.
  • Vid hög maskbörda uppstår problem genom fyra mekanismer:
    • Näringskonkurrens och malabsorption — maskarna konsumerar kolhydrater och protein och orsakar lätt villusatrofi och laktasbrist. Hos barn ger detta Tillväxthämning, Proteinbrist, Vitamin A-brist med nattblindhet, och nedsatt kognitiv utveckling.
    • Mekanisk obstruktion — maskarna kan bilda ett nystan som helt täpper till tarmlumen. Detta är den vanligaste allvarliga komplikationen och drabbar framför allt barn 2–10 år, som har smal tarm och ofta hög maskbörda.
    • Migration till ektopiska lokaler — den vuxna masken vandrar när den blir störd. Triggers är Feber, narkos, anestesimedel, kirurgi, och paradoxalt nog underdoserad anthelmintika.
    • Immunologisk sensibilisering — IgE-medierad allergi mot maskantigen kan ge Urtikaria och astmaliknande besvär.
• Immunsvaret är typiskt Th2-polariserat: IL-4, IL-5, IL-13, eosinofili, mastcellsaktivering och höga IgE-nivåer. Immuniteten är partiell och skyddar inte mot reinfektion.
• Det finns en väldokumenterad omvänd association mellan helmintinfektion och Allergi samt Autoimmun sjukdom — grunden för Hygienhypotesen.

Virulensfaktorer

• Extremt tåliga ägg — den enskilt viktigaste faktorn på populationsnivå. Överlevnad i jord i upp till ett decennium, resistens mot uttorkning, kyla, klor och de flesta desinfektionsmedel tack vare det trelagriga skalet med ett lipidrikt askarosidlager.
• Enorm reproduktiv kapacitet — 200 000 ägg per hona och dygn kompenserar för hög larvdödlighet.
• Ascaris-proteashämmare (API, ATI) — maskens kutikula utsöndrar hämmare av Pepsin, Trypsin, Kymotrypsin och elastas, vilket gör att den inte smälts av värdens egna enzymer.
• Antikoagulantia och trombocythämmare i utsöndringsprodukterna.
• ABA-1 (Ascaris body fluid allergen) — kraftigt allergen som driver Th2-svaret och möjligen distraherar immunsystemet.
• Kutikulan — kollagenrik, kontinuerligt ombildad barriär som motstår värdens enzymer, komplement och effektorceller.
• Immunmodulering — Ascaris utsöndrar molekyler som inducerar Regulatoriska T-celler och IL-10, vilket dämpar värdens svar och möjliggör långvarig samexistens.
• Aktiv motilitet mot peristaltiken — maskens enda sätt att stanna kvar; också grunden för dess destruktiva migrationsförmåga.
• Storlek — 20–40 cm mask i en barntarm är en virulensfaktor i sig.

Symtom och klinisk bild

• Majoriteten är asymtomatiska — infektionen upptäcks ofta först när en mask kommer ut med avföringen, kräks upp eller kryper ut ur näsan, vilket är en dramatisk och för familjen skrämmande upplevelse.
• Larvfas — Loefflers syndrom (dag 4–16 efter smitta):
  • Torrhosta, Dyspné, väsande andning, bröstsmärta.
  • Låggradig Feber.
  • Flyktiga, migrerande lunginfiltrat på röntgen.
  • Uttalad Eosinofili i blod.
  • Ibland Urtikaria och andra allergiska manifestationer.
  • Går över spontant på 1–2 veckor.
• Intestinal fas:
  • Vag Buksmärta, uppspändhet, Illamående, aptitlöshet.
  • Vid hög maskbörda: Malabsorption, Undernäring, Tillväxthämning, Vitamin A-brist, nedsatt kognitiv prestation hos skolbarn.
  • Utdrivning av mask via anus, mun eller näsa.
• Komplikationer (nästan alltid vid hög maskbörda, framför allt hos barn):
  • Ileus — maskbezoar, oftast i terminala ileum. Ger kräkning, uppspänd buk och kan leda till volvulus, intussusception, tarmischemi och perforation. Detta är den vanligaste dödsorsaken vid askariasis.
  • Gallvägsaskariasis — mask som vandrar upp genom Papilla Vateri ger gallkoliksliknande smärta, Kolangit, Kolecystit och intrahepatiska abscesser. Mycket vanligt i Kashmir och Kina.
  • Pankreatit — mask i pankreasgången.
  • Appendicit — mask i appendixlumen.
  • Peritonit efter tarmperforation.
  • Sällsynt: mask i luftvägen med asfyxi, särskilt hos småbarn.
• Global dödlighet: cirka 2 000–10 000 dödsfall per år, nästan uteslutande hos barn med obstruktion eller gallvägsengagemang.

Tenta-fokus

Loefflers syndrom — flyktiga lunginfiltrat plus eosinofili — är kärnan i frågeställningarna om Ascaris. Kom ihåg vilka parasiter som ger lungpassage och därmed kan orsaka det: Ascaris lumbricoides, hakmaskar och Strongyloides stercoralis (minnesregel: de tre som vandrar). Trichuris trichiura och Enterobius vermicularis gör det inte. Notera också att ägget inte är smittsamt när det lämnar kroppen — det kräver 2–4 veckor i jord — vilket omöjliggör person-till-person-smitta och autoinfektion. Vid ileus hos ett barn i endemiskt område: tänk maskbezoar.

Klinisk pärla

Ge aldrig anthelmintika i underdos och behandla aldrig en misstänkt gallvägs- eller tarmobstruktion utan att tänka på migrationsrisken. Feber, narkos och suboptimalt doserad medicin gör masken irriterad och får den att vandra — rakt in i gallgången, pankreasgången eller ut genom en anastomos. Vid elektiv kirurgi hos en patient från endemiskt område bör man avmaska preoperativt. Vid akut tarmobstruktion behandlas patienten först konservativt med nasogastrisk avlastning, vätska och ofta Piperazin (som förlamar masken slappt så att den lossnar och passerar) — Albendazol ges först när obstruktionen släppt.

Diagnostik

• Mikroskopi av faeces är standardmetoden. De karakteristiska mamillerade, gulbruna äggen är lätta att känna igen. Äggproduktionen är så hög att direktutstryk oftast räcker.
  • Kato-Katz-metoden används för kvantifiering av maskbörda (ägg per gram faeces) i epidemiologiska studier och i uppföljning av massbehandlingsprogram.
  • Koncentrationsmetoder (formalin-etylacetat) ökar sensitiviteten vid låg börda.
• Viktig fallgrop: under larvfasen (Loefflers syndrom) finns inga ägg i avföringen — prepatensperioden är 2–3 månader. Diagnosen ställs då kliniskt, på eosinofili och lunginfiltrat, och eventuellt genom påvisande av larver i sputum eller ventrikelsköljvätska.
• Vid infektion med enbart hanmaskar eller mycket få maskar kan äggen saknas.
• Makroskopisk identifiering av utgången mask är diagnostisk.
• Bilddiagnostik:
  • Buköversikt kan visa maskar som “whirlpool sign” eller strängformade uppklarningar i gasfylld tarm.
  • Ultraljud är utmärkt vid gallvägsaskariasis — masken syns som en rörlig, långsträckt struktur med central echolucent linje (“inner tube sign”) i gallgången.
  • ERCP är både diagnostisk och terapeutisk vid gallvägsengagemang.
  • Kontraströntgen av tunntarm visar masken som en långsträckt defekt, ibland med kontrast i maskens egen tarmkanal.
• Blodprov: Eosinofili är uttalad under larvfasen men ofta normal eller endast lätt förhöjd under den kroniska intestinala fasen — ett viktigt och ofta missat faktum.
• Serologi finns men används inte kliniskt.

Behandling och profylax

• Albendazol 400 mg som engångsdos är förstahandsval. Utläkning i över 95 procent.
• Mebendazol 500 mg engångsdos, eller 100 mg × 2 i tre dygn.
• Båda är bensimidazoler som binder till parasitens Beta-tubulin och hämmar mikrotubulipolymerisering, vilket blockerar glukosupptaget så att masken svälter ihjäl. De absorberas dåligt från tarmen, vilket ger få systemiska biverkningar.
• Ivermektin och Pyrantelpamoat är alternativ. Pyrantel ger depolariserande neuromuskulär blockad och används under Graviditet.
• Piperazin förlamar masken slappt och används specifikt vid tarmobstruktion, eftersom en slapp mask lossnar från nystanet och passerar. Piperazin ska inte kombineras med pyrantel, som verkar tvärtom (spastisk förlamning).
• Bensimidazoler undviks i första trimestern av graviditet men kan ges senare vid behov.
• Vid komplikationer:
  • Tarmobstruktion: konservativ behandling först — nasogastrisk sond, vätska, piperazin. Kirurgi endast vid peritonit, perforation eller utebliven förbättring.
  • Gallvägsaskariasis: konservativ behandling med antibiotika och anthelmintika; ERCP med extraktion om masken inte lämnar gallgången spontant inom några dygn.
• Profylax och kontroll:
  • Sanitet är det enda som ger varaktig effekt — latriner, avloppssystem, slut på öppen defekering. WHO:s WASH-strategi (Water, Sanitation, Hygiene).
  • Handtvätt, tvättning och skalning av grönsaker, kokning av misstänkt vatten.
  • Inget gödsling av grödor med obehandlad mänsklig avföring.
  • Preventiv kemoterapi: WHO rekommenderar massbehandling med albendazol eller mebendazol en till två gånger per år till förskolebarn, skolbarn och gravida kvinnor i andra och tredje trimestern i områden där prevalensen överstiger 20 procent. Detta minskar sjuklighet men eliminerar inte smittan så länge äggen finns i jorden.
  • Inget vaccin finns, men proteinvaccinkandidater (bland annat mot As16 och As14) är under utveckling.

Kopplingar

Relaterat: Askariasis, Nematod, Geohelmint, Loefflers syndrom, Eosinofili, Trichuris trichiura, Hakmask, Strongyloides stercoralis, Enterobius vermicularis, Fekal-oral smitta, Tarmobstruktion, Gallvägsaskariasis, Albendazol, Mebendazol, Piperazin, Th2, IgE, Hygienhypotesen, Kato-Katz