Trombocythämmare
Kurs: Basvetenskap 5
| Typ | Läkemedelsgrupp som hämmar trombocytaggregation |
| Huvudgrupper | COX-hämmare, P2Y12-hämmare, GPIIb/IIIa-hämmare, PDE-hämmare |
| Indikationer | Hjärtinfarkt, Ischemisk stroke, PCI, perifer artärsjukdom |
| Huvudrisk | Blödning, särskilt gastrointestinal och intrakraniell |
| Antidot | Ingen specifik — Trombocyttransfusion, desmopressin |
Vad är det?
- Läkemedel som förhindrar bildning av vita trombocytrika tromber i artärer med hög skjuvkraft.
- Skilj tydligt från Antikoagulantia, som hämmar koagulationskaskaden och förebygger röda fibrinrika tromber i vener och förmak.
- Grundregeln: artärtromb → trombocythämmare; ventromb och Förmaksflimmer → antikoagulantia.
Trombocytaktiveringens steg
- Adhesion: von Willebrand-faktor binder subendotelialt kollagen och kopplar till trombocytens GPIb.
- Aktivering: kollagen, Trombin (PAR-1), ADP och Tromboxan A2 aktiverar trombocyten → formförändring och degranulering.
- Aggregation: GPIIb/IIIa ändrar konformation och binder Fibrinogen som bryggar trombocyter samman — den gemensamma slutvägen.
Läkemedelsgrupper
| Grupp | Preparat | Mekanism | Dosering |
|---|---|---|---|
| COX-1-hämmare | Acetylsalicylsyra | Irreversibel acetylering av COX-1 → ingen Tromboxan A2 i trombocytens hela livstid (7–10 dygn) | 75 mg × 1 (laddning 300–500 mg) |
| P2Y12-hämmare | Klopidogrel | Irreversibel, prodrug som kräver CYP2C19-aktivering | 75 mg × 1 (laddning 300–600 mg) |
| Tikagrelor | Reversibel, direktverkande, ingen prodrug | 90 mg × 2 (laddning 180 mg) | |
| Prasugrel | Irreversibel, snabbare och kraftfullare än klopidogrel | 10 mg × 1 (laddning 60 mg) | |
| GPIIb/IIIa-hämmare | Abciximab, eptifibatid, tirofiban | Blockerar slutvägen, i.v. | Endast vid PCI med hög trombbörda |
| PDE-hämmare | Dipyridamol, cilostazol | Ökar cAMP i trombocyten | Vid stroke resp. claudicatio |
| PAR-1-hämmare | Vorapaxar | Blockerar trombinreceptorn | Begränsad användning, hög blödningsrisk |
Indikationer
- Akut koronart syndrom: dubbel trombocythämning (DAPT) med Acetylsalicylsyra + Tikagrelor eller Prasugrel i 12 månader, därefter ASA i monoterapi livslångt.
- Elektiv PCI vid stabil kranskärlssjukdom: ASA + Klopidogrel i 6 månader.
- Ischemisk stroke/TIA: ASA + Klopidogrel i 21–90 dagar vid mindre stroke/högriskTIA, därefter monoterapi.
- Perifer artärsjukdom och sekundärprevention efter Hjärtinfarkt.
- Primärprevention rekommenderas inte längre rutinmässigt — ASPREE- och ARRIVE-studierna visade att blödningsrisken uppväger nyttan hos lågriskindivider.
Biverkningar och praktiska aspekter
- Blödning: gastrointestinal (ge Protonpumpshämmare vid riskfaktorer), näsblödning, blåmärken, Intrakraniell blödning.
- Tikagrelor ger dyspné hos 10–20 % (adenosinmedierad) och bradyarytmier — oftast övergående men vanlig orsak till utsättning.
- Prasugrel är kontraindicerat vid tidigare stroke/TIA och ska undvikas vid ålder > 75 år eller vikt < 60 kg.
- Klopidogrel: ~30 % av befolkningen har CYP2C19-loss-of-function-allel → nedsatt effekt. Undvik samtidig behandling med Omeprazol (välj i stället pantoprazol).
- ASA: överkänslighet med Astma och näspolyper (Samters triad), Reye syndrom hos barn.
- Perioperativt: sätt ut Klopidogrel och Tikagrelor 5 dygn respektive Prasugrel 7 dygn före stor kirurgi. ASA behålls oftast vid koronarsjukdom.
- Trippelbehandling (DAPT + Antikoagulantia) vid Förmaksflimmer + PCI ska hållas så kort som möjligt (ofta ≤ 1 vecka) på grund av mycket hög blödningsrisk.
Blödningshantering
- Ingen specifik antidot finns för ASA eller P2Y12-hämmare.
- Trombocyttransfusion vid livshotande blödning — fungerar för irreversibla hämmare men sämre för Tikagrelor, vars cirkulerande substans också hämmar nya trombocyter.
- Desmopressin 0,3 µg/kg ökar von Willebrand-faktor och kan förbättra hemostasen.
- Tranexamsyra vid slemhinneblödning. Reversering av eventuell samtidig antikoagulation.
Klinisk pärla
Acetylsalicylsyra är irreversibelt — effekten sitter i hela trombocytens livslängd (7–10 dygn), inte i läkemedlets halveringstid (15–20 minuter). Det är därför lågdos en gång dagligen räcker och varför blödningsrisken kvarstår långt efter sista dosen.
Tenta-fokus
Kunna mekanismerna: ASA hämmar COX-1 → tromboxan A2; P2Y12-hämmare blockerar ADP-receptorn; GPIIb/IIIa-hämmare blockerar slutvägen (fibrinogenbryggan). Prasugrel är kontraindicerat efter Ischemisk stroke eller TIA. Trombocythämmare vid artärsjukdom, Antikoagulantia vid Förmaksflimmer och Venös tromboembolism — förväxla inte.
Kopplingar
- Acetylsalicylsyra — prototypen, irreversibel COX-1-hämning
- P2Y12-hämmare — ADP-receptorblockad, grunden i DAPT
- Tromboxan A2 — aggregationsfrämjande mediator som ASA blockerar
- Antikoagulantia — kompletterande men separat läkemedelsgrupp
- Akut koronart syndrom — viktigaste indikationen
- Hemostas — den fysiologiska process som hämmas
- Trombocyt — målcellen