CHA2DS2-VASc
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- Ett poängbaserat riskverktyg för att uppskatta årlig risk för ischemisk stroke och systemisk emboli vid icke-valvulärt Förmaksflimmer, och därmed avgöra indikationen för oral antikoagulantia.
Poängsättning
| Bokstav | Faktor | Poäng |
|---|---|---|
| C | Congestive heart failure / nedsatt vänsterkammarfunktion | 1 |
| H | Hypertoni | 1 |
| A₂ | Ålder ≥75 år | 2 |
| D | Diabetes mellitus | 1 |
| S₂ | Tidigare stroke, TIA eller tromboembolism | 2 |
| V | Vaskulär sjukdom (tidigare infarkt, perifer artärsjukdom, aortaplack) | 1 |
| A | Ålder 65–74 år | 1 |
| Sc | Kvinnligt kön | 1 |
- Maxpoäng 9.
Handläggning
- Män ≥2 poäng och kvinnor ≥3 poäng: oral antikoagulantia rekommenderas.
- Män 1 poäng och kvinnor 2 poäng: överväg, individuell bedömning.
- Män 0 och kvinnor 1 poäng (alltså enbart könspoängen): ingen antikoagulantia.
- Förstahandsval är NOAK; Warfarin vid mekanisk klaff eller måttlig till svår Mitralisstenos.
Tenta-fokus
Kvinnligt kön är en riskmodifierare, inte en oberoende riskfaktor. En kvinna med 1 poäng har enbart könspoängen och har i praktiken samma låga risk som en man med 0 poäng — därför de förskjutna trösklarna. Detta är den vanligaste feltolkningen av skalan och ett tacksamt tentamoment.
Viktiga principer
- Risken är oberoende av flimmermönstret. Paroxysmalt, persisterande och permanent förmaksflimmer bedöms lika. Att patienten “bara har flimmer ibland” sänker inte indikationen.
- Rytmkontroll tar inte bort indikationen. Lyckad Elkonvertering eller Kateterablation avslutar inte antikoagulantiabehandlingen — den beslutas på CHA₂DS₂-VASc, inte på om sinusrytm uppnåtts.
- Förmaksfladder bedöms med samma skala och samma trösklar.
Klinisk pärla
Den vanligaste allvarliga handläggningsmissen vid förmaksflimmer är att sätta ut antikoagulantia efter en lyckad ablation. Även efter till synes framgångsrik ablation förekommer asymtomatiska flimmerepisoder hos en betydande andel, och strokerisken följer patientens riskprofil — inte hur patienten mår. Regeln att komma ihåg: man antikoagulerar patienten, inte rytmen.
Blödningsrisk
- HAS-BLED uppskattar blödningsrisk (hypertoni, njur-/leversvikt, stroke, blödningsanamnes, labilt INR, ålder >65, läkemedel/alkohol).
- Ett högt HAS-BLED är inte en kontraindikation utan en signal att identifiera och åtgärda modifierbara faktorer: okontrollerat blodtryck, samtidig NSAID eller Trombocythämmare, hög alkoholkonsumtion, labilt INR.
Tenta-fokus
Nästan alla patienter med förhöjd CHA₂DS₂-VASc har också förhöjd HAS-BLED — riskfaktorerna överlappar kraftigt (ålder, hypertoni, tidigare stroke). Nettonyttan av antikoagulantia är dock större ju högre den absoluta blödningsrisken är, eftersom strokerisken stiger snabbare än blödningsrisken. Att avstå antikoagulantia på grund av högt HAS-BLED är därför nästan alltid fel, och fallrisk hos äldre är sällan ett giltigt skäl: analyser har visat att en patient skulle behöva falla flera hundra gånger per år för att blödningsrisken ska överstiga vinsten. Förmaksöresluts är alternativet vid äkta kontraindikation.
Kopplingar
Relaterat: Förmaksflimmer, Förmaksfladder, NOAK, Warfarin, Stroke, HAS-BLED