CuraKI

Sjuk sinusknuta

Sjuk sinusknuta

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

  • Sjuk sinusknuta (sick sinus syndrome, sinusknutedysfunktion) är ett samlingsbegrepp för oförmåga hos Sinusknutan att generera eller överföra impulser i takt med kroppens behov.
  • Vanligast hos äldre; medianåldern vid pacemakerimplantation är cirka 75 år. Är den vanligaste enskilda indikationen för permanent pacemaker.

Manifestationer

  • Sinusbradykardi — olämpligt låg frekvens i förhållande till situationen.
  • Sinusarrest eller sinoatrialt utträdesblock — pauser i rytmen.
  • Kronotrop inkompetens — frekvensen stiger otillräckligt vid ansträngning (når inte 80 % av åldersförväntad maxfrekvens).
  • Brady-takysyndrom — växling mellan bradykardi och förmakstakyarytmi, typiskt Förmaksflimmer, med långa pauser vid arytmins upphörande.

Orsaker

Tenta-fokus

Innan man ställer diagnosen sjuk sinusknuta måste reversibla orsaker uteslutas — framför allt läkemedel. En stor andel av de bradykardier som utreds hos äldre är läkemedelsutlösta, och en pacemaker som implanteras på fel grund är permanent. Undantaget är när patienten behöver den bradykardiframkallande medicinen (till exempel Betablockerare vid HFrEF eller frekvensreglering vid flimmer) — då kan pacemaker vara motiverad just för att möjliggöra behandlingen.

Klinisk bild

  • Symtomen är av hypoperfusionstyp: Synkope, presynkope, yrsel, trötthet, nedsatt ansträngningstolerans, dyspné, kognitiv påverkan.
  • Ofta smygande och lätta att felaktigt tillskriva normalt åldrande eller depression.
  • Symtomkorrelation är avgörande — asymtomatisk bradykardi, även uttalad, är oftast ingen behandlingsindikation.

Diagnostik

  • Vilo-EKG, långtids-EKG (Holter), händelseregistrator eller ILR vid glesa symtom.
  • Arbetsprov för att påvisa kronotrop inkompetens.
  • Elektrofysiologisk undersökning (sinusknuteåterhämtningstid) används sällan — låg känslighet.
  • Uteslut Hypotyreos, elektrolytrubbning och sömnapné.

Klinisk pärla

Diagnosen ställs inte på EKG utan på sambandet i tid mellan rytmavvikelse och symtom. En vältränad ung person kan ha nattliga pauser på tre sekunder utan att vara sjuk, medan en 80-åring kan svimma vid två sekunders paus. Därför är den implanterbara loop-recordern så värdefull vid glesa symtom — den fångar ögonblicket när patienten faktiskt mår dåligt.

Behandling

  • Sätt ut eller reducera bradykardiframkallande läkemedel; behandla underliggande orsak.
  • Akut symtomgivande bradykardi: Atropin, Isoprenalin, transkutan eller transvenös temporär pacing.
  • Permanent pacemaker vid symtomatisk sinusknutedysfunktion. Förmaksbaserad stimulering (AAI eller DDD) föredras framför ren kammarstimulering.
  • Vid brady-takysyndrom: pacemaker möjliggör att man samtidigt kan ge frekvensreglerande läkemedel mot takykardidelen.
  • Antikoagulation enligt CHA2DS2-VASc om förmaksflimmer förekommer.

Tenta-fokus

Onödig högerkammarstimulering ger dyssynkron kontraktion — funktionellt ett artificiellt vänstergrenblock — och kan över tid orsaka pacemakerinducerad kardiomyopati och förmaksflimmer (visat i MOST- och DAVID-studierna). Vid sinusknutedysfunktion med intakt AV-överledning ska pacemakern därför programmeras för att minimera kammarstimulering. Att en pacemaker kan skada hjärtat den ska hjälpa är kontraintuitivt och ofta tentabart.

Klinisk pärla

Brady-takysyndromets pauser uppstår typiskt när förmaksflimret slutar: den snabba förmaksaktiviteten har under attacken undertryckt den redan sjuka sinusknutan (overdrive suppression), och när takyarytmin upphör tar det flera sekunder innan sinusknutan återhämtar sig. Patienten svimmar alltså inte under hjärtklappningen utan strax efter — en anamnestisk detalj som pekar rakt på diagnosen.

Kopplingar

Relaterat: Arytmi, Sinusknutan, AV-block, Synkope, Förmaksflimmer, Pacemaker

Graph View

Backlinks