Synkope

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Plötslig, kortvarig och helt reversibel medvetandeförlust orsakad av global cerebral hypoperfusion.
• Fyra kriterier måste vara uppfyllda: snabbt insättande, kort duration, förlust av posturaltonus (patienten faller), och spontan komplett återhämtning utan sequelae.
• Om något av kriterierna saknas är det per definition inte synkope — det är något annat (epileptiskt anfall, Stroke, intoxikation, Hypoglykemi, psykogen pseudosynkope).

Klinisk pärla

Hjärnan har ingen energireserv. Cirka 6–8 sekunders avbrott i cerebralt blodflöde, eller ett systoliskt tryck under ~50–60 mmHg, räcker för att slå ut medvetandet. Synkope är därför inte en sjukdom utan ett symtom på ett cirkulatoriskt tryckfall — och hela utredningen går ut på att svara på frågan: varför föll trycket?

Varför är det viktigt / Mekanism

Utgå från Blodtryck = Hjärtminutvolym × Perifer resistans. Synkope uppstår när endera faktorn — eller båda — kollapsar. Det ger tre huvudgrupper:

1. Reflexsynkope (neurogen) — vanligast, ca 60 %

• Ett felaktigt utlöst autonomt reflexsvar: plötslig kardioinhibition (Parasympatiska nervsystemet via Vagusnerven → bradykardi/asystoli) och/eller vasodepression (bortfall av sympatikuston → arteriolär dilatation).
• Vasovagal synkope: utlöses av långvarigt stående, värme, smärta, blodsyn, känslomässig stress. Föregås nästan alltid av prodromalsymtom — illamående, värmekänsla, svettning, blekhet, tunnelseende, tinnitus.
• Situationsutlöst: hosta, miktion, defekation, sväljning, skratt. Mekanism = ökat intratorakalt tryck → minskat venöst återflöde + vagal aktivering.
• Karotissinussyndrom: hypersensitiv Baroreceptorreflexen; klassiskt hos äldre män vid huvudvridning, rakning eller trång krage.

2. Ortostatisk synkope

• Vid uppresning förskjuts 500–800 ml blod till benen. Normalt kompenserar Baroreceptorreflexen inom några sekunder.
• Sviktar kompensationen faller trycket. Orsaker: volymbrist (blödning, dehydrering, diarré), läkemedel (Diuretika, Alfablockerare, Nitrater, antidepressiva, Betablockerare) och autonom neuropati (Diabetes mellitus, Parkinsons sjukdom, amyloidos).
• Definition: tryckfall ≥20 mmHg systoliskt eller ≥10 mmHg diastoliskt inom 3 minuter i stående.

3. Kardiell synkope — farligast

• Arytmi: Ventrikeltakykardi, Sick sinus syndrome, AV-block II–III, WPW-syndrom, långt QT-syndrom, Brugadas syndrom.
• Strukturell: Aortastenos, Hypertrofisk kardiomyopati, Lungemboli, Hjärttamponad, Aortadissektion, myxom.
• Gemensam nämnare: Hjärtminutvolym kan inte ökas när efterfrågan stiger, eller upphör helt under några slag.

Tenta-fokus

Synkope under ansträngning eller i liggande, utan prodromalsymtom, är kardiell tills motsatsen bevisats. Reflexsynkope kommer i stående, med förvarning, och efter ansträngning (när muskelpumpen upphör). Denna enda distinktion styr om patienten går hem eller läggs in på telemetri.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Anamnes + status + EKG ger diagnos eller stark misstanke i ungefär hälften av fallen och är obligatorisk basutredning.
• Nyckelfrågor: position, utlösande faktor, prodromalsymtom, vittnesbeskrivning, duration, återhämtningstid, hjärtsjukdom i släkten, plötslig död före 40 års ålder.
• Ortostatiskt prov (liggande → stående, tryck och puls vid 1 och 3 min).
• Ekokardiografi vid blåsljud eller känd hjärtsjukdom; Holter/event recorder/implanterbar loop recorder vid misstänkt arytmi; tilt-test vid oklar recidiverande reflexsynkope.
• Rutinmässig Datortomografi hjärna och EEG är inte indicerat vid typisk synkope — de har extremt lågt utbyte och fördröjer rätt utredning.

Synkope eller epileptiskt anfall?

Drag	Synkope	Epileptiskt anfall
Prodrom	Illamående, blekhet, svettning	Aura, déjà-vu, lukt
Duration	Sekunder	1–3 minuter
Motorik	Kortvariga myoklonier efter fall	Tonisk-kloniskt, före/under fall
Postiktalitet	Klar inom sekunder	Konfusion i minuter–timmar
Tungbett	Ovanligt, tungspets	Lateralt tungbett

Klinisk pärla

Kortvariga ryckningar utesluter inte synkope. Så kallad konvulsiv synkope ses hos upp till 15 % — några sekunder av oregelbundna myoklonier orsakade av cerebral hypoxi. Skillnaden mot epilepsi är att ryckningarna kommer efter att patienten fallit och är kortvariga och asynkrona.

Behandling

• Reflexsynkope: utbildning, undvik triggers, riklig vätska och salt, motmanövrar (korsa benen, spänna muskler, knyta nävarna vid prodrom), utsättning av blodtryckssänkare. Pacemaker endast vid dokumenterad asystolisk form hos äldre.
• Ortostatisk: sanera läkemedelslistan först — det är nästan alltid där problemet sitter. Kompressionsstrumpor, långsam uppresning, ev. fludrokortison eller midodrin.
• Kardiell: behandla grundorsaken (pacemaker, ICD, klaffkirurgi, ablation).

Tenta-fokus

Aortastenos med synkope är ett av de tre klassiska symtomen (angina, synkope, dyspné) och innebär kraftigt försämrad prognos — medianöverlevnad omkring 3 år utan klaffbyte. Mekanismen: fixerad utflödesobstruktion gör att Hjärtminutvolym inte kan öka vid ansträngning, samtidigt som muskelarbete sänker perifer resistans.

Kopplingar

• Fysiologisk grund: Blodtryck, Hjärtminutvolym, Baroreceptorreflexen, Perifer resistans
• Differentialdiagnoser: Epilepsi, Hypoglykemi, Stroke, Anemi

Relaterat: Arytmi, Kardiogen chock, Ortostatisk hypotension, Aortastenos