CPVT

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Katekolaminerg polymorf ventrikeltakykardi – en ärftlig arytmisjukdom där adrenerg stimulering utlöser polymorf eller bidirektionell Ventrikeltakykardi i ett hjärta som är strukturellt helt normalt och har normalt vilo-EKG.
• Debuterar typiskt i barndomen eller tonåren med synkope eller plötsligt hjärtstopp vid ansträngning eller kraftig känslomässig upprördhet.

Genetik och mekanism

• RYR2 (ryanodinreceptor 2) – autosomalt dominant, cirka 60 % av fallen.
• CASQ2 (kalsekvestrin 2) – autosomalt recessivt, ovanligare.
• Även CALM1-3, TRDN.
• Mekanism: under adrenerg stimulering fosforylerar PKA RyR2. Den muterade receptorn blir läckande – den släpper ut kalcium spontant från sarkoplasmatiska retikulum under diastole.
• Kalciumet extruderas via natrium-kalciumbytaren (NCX), som är elektrogen (3 Na⁺ in mot 1 Ca²⁺ ut) och därför genererar en inåtriktad ström → DAD (delayed afterdepolarisation) → utlöst aktivitet.

Tenta-fokus

CPVT är DAD-mekanismen i ren form, och det förklarar hela sjukdomen: arytmin är takykardiberoende (adrenerg stimulering krävs), den kommer vid ansträngning, och den behandlas genom att sänka frekvensen och den adrenerga drivkraften. Kontrastera direkt mot Långt QT-syndrom typ 2 och Torsades de pointes, som är EAD-drivna, bradykardi- och pausberoende, och där behandlingen delvis är att öka frekvensen med overdrive pacing. “Polymorf VT” är alltså aldrig en färdig diagnos – mekanismen avgör om man ska sakta ner eller snabba upp hjärtat.

Diagnostik

• Vilo-EKG är normalt – det är den centrala fällan. QT-tiden är normal, det finns inga strukturella fynd på ekokardiografi eller MR.
• Arbetsprov är det diagnostiska testet: vid en tröskelfrekvens kring 110–130/min uppträder först ventrikulära extraslag, sedan bigemini, sedan salvor, slutligen bidirektionell VT där QRS-axeln alternerar slag för slag.
• Långtids-EKG under fysisk aktivitet kan användas när arbetsprov inte är möjligt.
• Genetisk testning bekräftar och möjliggör kaskadscreening av familjen.

Klinisk pärla

Synkope vid ansträngning eller kraftig känslomässig påfrestning hos ett barn eller en ung person, med normalt vilo-EKG och normal ekokardiografi, är CPVT tills motsatsen bevisats. Tillståndet feldiagnostiseras ofta som epilepsi (den globala hypoperfusionen ger kramper) eller som vasovagal svimning. Obehandlad är mortaliteten 30–50 % före 40 års ålder – vilket gör detta till en av de mest angelägna diagnoserna att inte missa i hela kardiologin, och skälet till att arbetsprov ska göras vid varje ansträngningsutlöst synkope.

Behandling

• Betablockad i högdos är grunden – nadolol eller propranolol föredras (icke-selektiva, lång halveringstid). Måldos titreras mot arbetsprov, inte mot symtom.
• Flekainid som tillägg: blockerar RyR2 direkt utöver natriumkanaleffekten och minskar utlöst aktivitet.
• Vänstersidig sympatisk denervering vid terapisvikt.
• ICD vid överlevt hjärtstopp eller synkope trots optimal medicinsk behandling – men med stor försiktighet: en chock är i sig en kraftig adrenerg stimulus som kan utlösa nya arytmier i en självförstärkande spiral. ICD ges därför alltid tillsammans med maximal betablockad, aldrig i stället för.
• Restriktion av tävlingsidrott och undvikande av adrenerga läkemedel.

Tenta-fokus

Att ICD kan förvärra CPVT genom sin egen chock är ett av få exempel där en livräddande apparat kan driva sjukdomen. Det illustrerar en generell princip inom arytmologin: behandlingen måste rikta sig mot mekanismen, inte mot arytmin. Vid CPVT är mekanismen adrenergt driven kalciumöverbelastning – och en smärtsam chock höjer katekolaminerna ytterligare.

Kopplingar

Relaterat: DAD, Ventrikeltakykardi, Sarkoplasmatiskt retikulum, Långt QT-syndrom, ICD, Synkope, Arytmi, Betablockerare