ICD

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Implanterbar kardioverter-defibrillator — ett pacemakerliknande aggregat med en eller flera elektroder som kontinuerligt övervakar hjärtrytmen och kan avbryta livshotande kammararytmier.
• Terapiformer: antitakykardipacing (ATP), kardiovertering (lågenergi, synkroniserad) och defibrillering (högenergi, osynkroniserad). Alla ICD kan dessutom backup-paca vid bradykardi.

Typer

• Transvenös ICD — en- eller tvåkammar; elektrod i höger kammare.
• CRT-D — hjärtsviktspacing (biventrikulär) kombinerad med defibrillator.
• Subkutan ICD (S-ICD) — ingen elektrod i hjärtat, ingen risk för endokardit eller elektrodfraktur intravaskulärt, men kan inte paca vare sig antitakykardi eller bradykardi.
• Wearable (LifeVest) — extern väst under en övergångsperiod med osäker indikation.

Indikationer

• Sekundärprofylax — överlevt hjärtstopp eller hemodynamiskt betydande ihållande VT utan reversibel orsak. Starkast evidens.
• Primärprofylax — HFrEF med EF ≤35 % trots ≥3 månaders optimal medicinsk behandling, NYHA II–III, förväntad överlevnad >1 år.
• Ärftliga arytmisyndrom med hög risk: Långt QT-syndrom, Brugadas syndrom, CPVT, HCM, ARVC, laminopatier.

Tenta-fokus

ICD skyddar mot arytmidöd, inte mot pumpsvikt. Det är hela förklaringen till varför indikationen kräver “förväntad överlevnad >1 år med god funktionsnivå” och varför DANISH-studien (2016) inte visade mortalitetsvinst vid icke-ischemisk kardiomyopati i den moderna behandlingseran: när grundbehandlingen är god och en stor del av dödsfallen är pumpsviktsdöd, blir en apparat som bara avbryter arytmier mindre värd. Det är också argumentet för att ICD ofta är olämpligt vid NYHA IV eller vid annan begränsande sjukdom.

Programmering

• Långa detektionstider och höga frekvensgränser minskar antalet chocker utan att öka mortaliteten (MADIT-RIT).
• ATP prövas före chock vid monomorf VT — smärtfritt och ofta effektivt.
• Diskriminatorer används för att skilja VT från snabbt överlett Förmaksflimmer.

Komplikationer

• Inadekvata chocker (5–20 %) — oftast vid förmaksflimmer eller elektrodbrott. Smärtsamt, ångestframkallande och kopplat till ökad mortalitet.
• Infektion (1–2 %), som vid engagemang av elektroderna kräver komplett systemextraktion.
• Elektroddysfunktion, pneumothorax, Ventrombos, Trikuspidalisinsufficiens.
• Psykologisk påverkan — ångest, depression och undvikandebeteende är vanligt, särskilt efter chock.

Klinisk pärla

En elektrisk storm (≥3 separata behandlade episoder inom 24 timmar) är ett akut tillstånd med hög mortalitet och ska handläggas som en intensivvårdsfråga: sedering, betablockad (gärna i.v.), Amiodaron, korrigering av elektrolyter och ischemi — samt övervägande av akut Kateterablation. Att bara låta apparaten fortsätta chocka är fel; varje chock ger ytterligare myokardskada och sympatikuspåslag som underhåller stormen.

Praktiska frågor

• Magnet över ett ICD-aggregat stänger av takyterapierna men påverkar inte pacing — används vid inadekvata chocker och inför diatermi vid kirurgi. (Över en pacemaker ger magnet istället asynkron pacing — en viktig skillnad.)
• Körkortsregler skiljer sig mellan primär- och sekundärprofylax och kräver karensperiod.
• MR-villkorliga system är numera standard.

Tenta-fokus

ICD-deaktivering i livets slutskede är en obligatorisk och ofta försummad del av palliativ vård. En döende patient med aktiv ICD kan få upprepade chocker under sina sista timmar. Samtalet ska föras i god tid, dokumenteras, och deaktiveringen görs enkelt med programmerare eller magnet. Att deaktivera takyterapin är etiskt och juridiskt att avstå från livsuppehållande behandling — inte aktiv dödshjälp — och pacingfunktionen kan behållas för symtomlindring.

Kopplingar

Relaterat: HFrEF, Ventrikeltakykardi, Långt QT-syndrom, Pacemaker, Kateterablation, Plötslig hjärtdöd