Reentry

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Reentry är den mekanism där en elektrisk impuls i stället för att slockna efter att ha aktiverat hela hjärtat återvänder till redan aktiverad vävnad och startar om cykeln — en självunderhållande cirkelrörelse.
• Är den vanligaste mekanismen bakom kliniskt betydelsefulla takyarytmier, både supraventrikulära och ventrikulära.

Tre nödvändiga förutsättningar

1. Två funktionellt eller anatomiskt separata banor med olika elektrofysiologiska egenskaper.
2. Unidirektionellt block i den ena banan — impulsen kan inte gå fram, men väl bak.
3. Tillräckligt långsam ledning i den kvarvarande banan så att den blockerade banan hunnit återhämta sig när impulsen når den bakvägen.

• Sammanfattas i begreppet våglängd = ledningshastighet × refraktärperiod. Reentry är möjlig först när våglängden är kortare än kretsens omkrets, så att det finns ett excitabelt gap framför vågfronten.

Tenta-fokus

Ur våglängdsformeln följer hela antiarytmisk farmakologi. Man kan bryta reentry på två sätt: förlänga refraktärperioden (klass III, till exempel Amiodaron och Sotalol) eller sänka ledningshastigheten tillräckligt mycket för att blockera helt (klass I, Flekainid). Men måttlig sänkning av ledningshastigheten förkortar våglängden och gör reentry lättare — det är den mekanistiska förklaringen till proarytmi och till varför CAST-studien visade ökad dödlighet med flekainid efter hjärtinfarkt.

Anatomisk kontra funktionell reentry

• Anatomisk: kretsen går runt ett fixerat hinder — infarktärr, tricuspidalisannulus (Förmaksfladder), accessorisk bana (WPW-syndrom), dubbla AV-nodbanor (AVNRT). Ger monomorf, reproducerbar arytmi som kan kartläggas och abladeras.
• Funktionell: kretsen kräver inget anatomiskt hinder utan uppstår kring ett område med heterogen refraktäritet (ledande vågspiraler, “rotorer”). Ger polymorf, oregelbunden arytmi — Förmaksflimmer, Kammarflimmer, Torsades de pointes.

Kliniska exempel

Arytmi	Krets	Behandlingskonsekvens
AVNRT	dubbla banor inuti AV-noden	adenosin bryter; ablation av långsamma banan
AVRT / WPW-syndrom	AV-nod + accessorisk bana	adenosin bryter; ablation av banan
Förmaksfladder	runt tricuspidalisannulus	istmusablation, >95 %
Ärr-VT	kanaler i infarktärr	substratablation, ICD
Förmaksflimmer	multipla funktionella vågor	lungvensisolering

Klinisk pärla

Att reentry är en krets och inte ett fokus är precis varför ablation kan vara kurativ. Man behöver inte förstöra hela arytmiområdet — det räcker att avbryta cirkeln på ett enda ställe, precis som att klippa av en ringled. Automaticitetsarytmier saknar denna svaga punkt och är därför betydligt svårare att bota med ablation.

Reentry i förhållande till andra arytmimekanismer

• Ökad automaticitet: spontan diastolisk depolarisering i celler som inte borde ha den. Ger uppvärmning och nedkylning (“warm-up/cool-down”), går inte att starta eller stoppa med programmerad stimulering.
• Triggad aktivitet: EAD eller DAD som når tröskelvärdet. Kräver ett föregående slag.
• Reentry: kan initieras och termineras av ett väl tidsatt extraslag.

Tenta-fokus

Att en arytmi kan startas och stoppas med programmerad elektrisk stimulering vid elektrofysiologisk undersökning är i praktiken diagnostiskt för reentry — automaticitet kan inte det. Detta är grunden för hela den invasiva elektrofysiologin och avgör om patienten är en ablationskandidat.

Klinisk pärla

Samma resonemang förklarar varför elkonvertering fungerar. En defibrillatorstöt depolariserar allt myokard samtidigt, vilket eliminerar det excitabla gapet och gör att den cirkulerande vågfronten möter uteslutande refraktär vävnad och slocknar. Vid en automaticitetsdriven arytmi återkommer fokus omedelbart efter stöten — och det är därför elkonvertering är verkningslös vid till exempel multifokal förmakstakykardi.

Kopplingar

Relaterat: Arytmi, AVNRT, Förmaksfladder, Ventrikeltakykardi, Aktionspotential, Refraktärperiod