CuraKI

AVNRT

AVNRT

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

  • AV-nodal reentrytakykardi — den vanligaste regelbundna paroxysmala supraventrikulära takykardin (ca 60 % av alla PSVT).
  • Regelbunden smal-QRS-takykardi med frekvens 150–250/min, med karakteristiskt plötslig start och plötsligt slut (“som en strömbrytare”).
  • Debuterar oftast i 20–40-årsåldern, vanligare hos kvinnor (ca 2:1). Hjärtat är i övrigt strukturellt friskt.

Varför är det viktigt / Mekanism

Nyckeln är att AV-knutan hos många människor har funktionell dubbelbana — två vägar med olika egenskaper:

BanaLedningshastighetRefraktärtid
Snabb (fast)SnabbLång
Långsam (slow)LångsamKort
  • I sinusrytm går impulsen ned via den snabba banan → normalt PQ-intervall, ingen deltavåg.
  • Ett förmaksextraslag som kommer tidigt träffar den snabba banan medan den fortfarande är refraktär (lång refraktärtid) men den långsamma banan är redan återhämtad (kort refraktärtid) → impulsen tvingas ned via den långsamma banan.
  • Under den långsamma nedledningen hinner den snabba banan återhämta sig → impulsen leds retrograd upp via den snabba banan → tillbaka in i den långsamma → självunderhållande Reentry-krets.
  • Detta är slow-fast-AVNRT (~90 %). Vid fast-slow (atypisk) går kretsen åt andra hållet.

Tenta-fokus

AVNRT-kretsen ligger helt inuti AV-knutan — förmak och kammare är passiva åskådare. Det är därför Adenosin eller vagal manöver bryter arytmin: de blockerar just den vävnad kretsen består av. Vid Förmaksflimmer eller Förmaksfladder, där kretsen ligger i förmaken, saktar samma åtgärd bara kammarfrekvensen utan att bryta arytmin — vilket gör adenosin till ett diagnostiskt verktyg lika mycket som ett terapeutiskt.

EKG-bild

  • Regelbunden, smal QRS (<120 ms) om ingen grenblockering föreligger.
  • P-vågen syns oftast inte — förmak och kammare aktiveras nästan samtidigt, så P-vågen gömmer sig i QRS-komplexet.
  • Typiskt fynd: pseudo-R’ i V1 och pseudo-S i II, III, aVF — det vill säga en liten hack i slutet av QRS som inte fanns på vilo-EKG. Detta är den retrograda P-vågen.
  • RP-intervallet är mycket kort (<70 ms) — skiljer AVNRT från AVRT vid WPW-syndrom, där banan ligger utanför AV-knutan och ger längre RP.

Klinisk pärla

Fråga patienten om halspulsationer (“frog sign” / kaninetecken på halsen) och om polyuri efter attacken. Båda förklaras av samma sak: förmaken kontraherar mot slutna AV-klaffar → kanonvågor i halsvenerna och kraftig förmakssträckning → frisättning av ANP → utspädd urin i timmar efteråt. Det är ett nästan patognomont anamnestiskt fynd.

Klinisk relevans & Diagnostik

  • Symtom: hjärtklappning med abrupt start, ångest, tryck över bröstet, andfåddhet, yrsel. Synkope är ovanligt men förekommer vid mycket höga frekvenser.
  • Utlösare: koffein, alkohol, stress, sömnbrist, ansträngning — men ofta helt utan utlösande faktor.
  • Diagnos ställs på EKG under pågående attack. Vid recidiverande men odokumenterade besvär: event recorder.
  • Vilo-EKG mellan attackerna är normalt — till skillnad från WPW-syndrom där deltavågen syns i sinusrytm. Detta är en avgörande skillnad.

Behandling

Akut (i tur och ordning)

  1. Vagala manövrar — Valsalva (helst modifierad Valsalva: krysta 15 s halvsittande, lägg sedan patienten ned och lyft benen — konverterar ca 43 % mot 17 % för vanlig Valsalva), carotismassage (ej vid blåsljud över carotis eller tidigare stroke).
  2. Adenosin 6 mg snabb i.v. bolus i grov perifer nål med efterföljande spolning, vid behov 12 mg. Halveringstid några sekunder. Varna patienten för den obehagliga men mycket kortvariga känslan av bröstsmärta, värmevallning och andnöd. Kontraindicerat vid svår astma.
  3. Alternativ: verapamil eller Betablockerare i.v.
  4. Elkonvertering vid hemodynamisk instabilitet.

Långsiktigt

  • Kateterablation av den långsamma banan är förstahandsval vid recidiverande besvär: >95 % framgång, komplikationsrisk (AV-block med pacemakerbehov) under 1 %. Detta är kurativ behandling.
  • Läkemedelsprofylax (Betablockerare, verapamil) om patienten avböjer ablation eller har sällsynta attacker.

Tenta-fokus

Adenosin är farligt vid preexciterat Förmaksflimmer (WPW-syndrom med flimmer). Genom att blockera AV-knutan tvingas all överledning ned genom den accessoriska banan, som saknar frekvensbromsande egenskaper → extremt snabb kammarfrekvens → risk för ventrikelflimmer. Samma varning gäller verapamil och Digoxin. Vid oregelbunden bred-QRS-takykardi: aldrig AV-blockerare — använd elkonvertering eller prokainamid.

Kopplingar

Relaterat: Arytmi, Adenosin, WPW-syndrom, Förmaksflimmer

Graph View

Backlinks