Prokainamid

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Antiarytmikum klass Ia enligt Vaughan Williams
Mekanism	Blockerar snabba Natriumkanaler (intermediär kinetik) + viss Kaliumkanal-blockad
Indikationer	Stabil Ventrikeltakykardi, Förmaksflimmer vid WPW-syndrom
Nyckelbiverkan	Läkemedelsinducerad lupus, Agranulocytos, QT-förlängning och Torsades de pointes

Vad är det?

• Prokainamid är ett klass Ia-antiarytmikum, en amidanalog av lokalanestetikumet Prokain med längre halveringstid.
• Används idag främst intravenöst i akutsituationer; peroral långtidsbehandling har övergivits på grund av lupusrisken.

Verkningsmekanism

• Binder till öppna och aktiverade snabba natriumkanaler (Nav1.5) → minskad uppstroke-hastighet (fas 0) → sänkt ledningshastighet, ökad QRS-bredd.
• Intermediär dissociationskinetik (mellan klass Ib och Ic) → uttalad Use-dependence vid höga hjärtfrekvenser.
• Blockerar även IKr-kanalen → förlängd repolarisering (fas 3) → ökad Refraktärperiod och förlängd QT-tid.
• Ökar Refraktärperiod i accessoriska banor — därför förstahandsval vid preexciterat förmaksflimmer.
• Svag Antikolinerg effekt och ganglieblockad → kan ge reflextakykardi och hypotension vid snabb infusion.

Farmakokinetik

Parameter	Värde
Biotillgänglighet po	75–95 %
Halveringstid	3–4 h (prokainamid), 6–8 h (NAPA)
Metabolism	N-acetyltransferas 2 → N-acetylprokainamid (NAPA)
Elimination	50 % renalt oförändrat
Terapeutisk nivå	Prokainamid 4–10 mg/l; NAPA 10–20 mg/l

• NAPA är en aktiv metabolit med ren klass III-effekt (kaliumkanalblockad) och ackumuleras vid Njursvikt → risk för Torsades de pointes.
• Genetisk polymorfism i N-acetyltransferas 2: långsamma acetylerare får högre prokainamidnivåer och utvecklar lupus snabbare; snabba acetylerare får högre NAPA-nivåer.

Dosering

• Laddningsdos iv: 15–17 mg/kg (eller 100 mg var 5:e minut) med maxhastighet 20–50 mg/min.
• Avbryt infusionen om: arytmin bryts, hypotension uppstår, QRS breddas >50 % från utgångsvärdet, eller maxdos 17 mg/kg nåtts.
• Underhållsinfusion: 1–4 mg/min, dosreducerad vid njur- eller leversvikt.
• Kontinuerlig EKG- och blodtrycksövervakning krävs.

Biverkningar

• Kardiella: hypotension (vasodilatation), QRS-breddning, QT-förlängning, Torsades de pointes, negativ inotropi, Asystoli vid överdos.
• Läkemedelsinducerad lupus: 20–30 % vid långtidsbehandling >6 månader; artralgi, feber, serosit, pleurit. ANA positiv hos upp till 80 %, Anti-histon-antikroppar typiska medan Anti-dsDNA oftast är negativ. Njur- och CNS-engagemang är ovanligt. Reversibelt vid utsättning.
• Hematologiska: Agranulocytos hos 0,5 % — kontrollera LPK varje vecka de första 3 månaderna vid peroral behandling.
• GI: illamående, kräkning, diarré.

Kontraindikationer och interaktioner

• Absoluta: AV-block II–III utan pacemaker, Torsades de pointes i anamnesen, Systemisk lupus erythematosus, Myasthenia gravis (förvärras).
• Relativa: strukturell hjärtsjukdom med nedsatt EF, njursvikt, Hypokalemi.
• Interaktioner: Amiodaron och Cimetidin höjer nivåerna; kombination med andra QT-förlängande läkemedel (Sotalol, Erytromycin, Haloperidol) ökar risken för torsades.

Klinisk pärla

Vid Förmaksflimmer med WPW-syndrom (breda, oregelbundna, snabba komplex) är AV-nodsblockerare som Adenosin, Verapamil, Digoxin och betablockad kontraindicerade — de kan accelerera ledningen i den accessoriska banan och utlösa Ventrikelflimmer. Prokainamid (eller elkonvertering vid instabilitet) är rätt val.

Tenta-fokus

Klass Ia förlänger både QRS (natriumkanalblockad) och QT (kaliumkanalblockad) — jämför med klass Ib (Lidokain, förkortar aktionspotentialen) och klass Ic (Flekainid, kraftig QRS-breddning utan QT-effekt). Anti-histon-antikroppar vid läkemedelsinducerad lupus är en återkommande fråga; övriga klassiska utlösare är Hydralazin och Isoniazid.

Kopplingar

• Vaughan Williams — klassificeringssystemet för antiarytmika
• Ventrikeltakykardi — huvudindikation akut
• WPW-syndrom — där prokainamid är förstahandsval vid preexciterat flimmer
• Läkemedelsinducerad lupus — den karakteristiska långtidsbiverkan
• Torsades de pointes — konsekvens av QT-förlängningen
• Amiodaron — vanligt alternativ vid ventrikulära arytmier i Sverige