Ventrikelflimmer

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Kaotisk, oorganiserad elektrisk aktivitet i kamrarna utan mekanisk pumpfunktion. Ingen hjärtminutvolym — kliniskt liktydigt med hjärtstillestånd.
• På EKG: oregelbundna vågor utan identifierbara QRS-komplex, varierande amplitud och frekvens.
• Tillsammans med pulslös Ventrikeltakykardi den defibrillerbara rytmen vid hjärtstopp.

Mekanism / Varför är det viktigt

• Multipla samtidiga Reentry-kretsar och roterande spiralvågor (rotorer) som ständigt bryts upp och nybildas.
• Förutsätter elektrisk heterogenitet: skillnader i Refraktärperiod och ledningshastighet mellan angränsande vävnadsområden. Ischemi skapar detta på minuter genom lokal hyperkalemi, acidos och nedsatt gap junction-funktion.
• Initieras ofta av en extrasystole som faller i den vulnerabla perioden (T-vågens uppåtgående del) — R-på-T-fenomenet.

Tenta-fokus

Flimmer kräver tillräcklig muskelmassa för att upprätthållas — därför är VF praktiskt taget okänt hos små djur och ovanligt hos små barn. Kritisk massa måste finnas för att flera reentrykretsar ska rymmas samtidigt. Detta är också den teoretiska grunden för defibrillering: man depolariserar all myokardvävnad samtidigt så att samtliga kretsar släcks på en gång och sinusknutan, som snabbaste pacemaker, får återta kommandot.

Orsaker

• Akut myokardischemi/infarkt är den ojämförligt vanligaste — VF inom första timmen är huvudorsaken till prehospital död vid hjärtinfarkt.
• Ärrsubstrat efter genomgången infarkt, kardiomyopati, hjärtsvikt.
• Elektrolytrubbningar: Hypokalemi, Hypomagnesemi, Hyperkalemi.
• Ärftliga jonkanalsjukdomar: Långt QT-syndrom (via Torsades de pointes), Brugadas syndrom, CPVT, kort QT.
• WPW-syndrom med snabbt överlett förmaksflimmer.
• Commotio cordis, hypotermi, drunkning, elolycka, läkemedel.

Behandling

• Omedelbar HLR och defibrillering. Överlevnaden sjunker med ~7–10 % per minut utan behandling; med god HLR minskar fallet till ~3–4 % per minut.
• Adrenalin 1 mg var 3–5:e minut, amiodaron 300 mg efter tredje defibrilleringen.
• Behandla reversibla orsaker (4 H och 4 T).
• Efter ROSC: målstyrd temperaturkontroll, koronarangiografi vid misstänkt ischemisk orsak, neuroprognostisering tidigast efter 72 h.

Klinisk pärla

Tidig defibrillering är den enskilt viktigaste överlevnadsfaktorn, och den ska ges av den som är närmast — inte av den som är mest kvalificerad. Därav offentliga hjärtstartare, SMS-livräddare och drönarleverans. Ett fint fysiologiskt tillägg: VF-vågformen har ett terapeutiskt fönster — grovvågigt VF med hög amplitud speglar energirikt myokard och svarar bra på stöt, medan finvågigt VF speglar uttömda energidepåer och svarar bättre på fortsatt HLR först. Man behandlar alltså metabolismen, inte bara rytmen.

Tenta-fokus

Sekundärprevention: ICD till alla som överlevt VF utan reversibel orsak. Nyckelordet är reversibel. VF under de första 48 timmarna av en akut hjärtinfarkt räknas som utlöst av en övergående orsak och ger inte ICD-indikation — där behandlar man ischemin. VF utan akut ischemi, eller sent efter infarkt, ger däremot ICD. Denna gränsdragning testas ofta och missas ofta.

Kopplingar

Relaterat: Ventrikeltakykardi, Reentry, Refraktärperiod, Torsades de pointes, Långt QT-syndrom, CPVT, ICD, Hypokalemi, Hypomagnesemi, Arytmi, Reperfusionsskada