Kateterablation

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Kateterburen behandling där arytmogen hjärtvävnad förstörs för att bota eller minska hjärtrytmrubbningar.
• Utförs via perkutan åtkomst från vena femoralis eller arteria femoralis med kateter som förs upp till hjärtat under genomlysning och elektroanatomisk kartläggning.
• Har vid flera arytmier ersatt livslång antiarytmisk läkemedelsbehandling som förstahandsval.

Princip

• Först görs elektrofysiologisk undersökning där arytmin induceras och mappas med elektroanatomiska kartsystem (CARTO, EnSite) som skapar en tredimensionell aktiveringskarta.
• Målet är att identifiera fokus eller den kritiska istmus i en reentrykrets.
• Radiofrekvensablation ger koagulationsnekros genom värme (50–60 grader) via växelström.
• Kryoablation fryser vävnaden till −70 grader och används särskilt vid pulmonell venisolering och nära AV-noden där skadan kan reverseras om testfrysning ger oönskad effekt.
• Pulsed field ablation är en nyare metod med irreversibel elektroporation som är vävnadsselektiv för myokard och skonar esofagus och nervus phrenicus.

Indikationer

• AV-nodal reentrytakykardi (AVNRT) — ablation av den långsamma banan, botande i över 95 % av fallen.
• AV-reentrytakykardi vid WPW-syndrom — ablation av den accessoriska banan (Kents bunt); särskilt viktig vid preexcitation med kort refraktärtid på grund av risk för ventrikelflimmer.
• Förmaksflimmer — pulmonell venisolering (PVI), eftersom triggers oftast utgår från muskelsträngar i lungvenerna. Förstahandsval vid symtomgivande paroxysmalt förmaksflimmer hos yngre.
• Förmaksfladder — ablation av cavotrikuspidala istmus, hög framgång och låg risk.
• Ventrikeltakykardi vid ischemisk hjärtsjukdom eller kardiomyopati, samt ventrikulära extraslag med hög börda.
• His-ablation med samtidig pacemakerimplantation vid annars okontrollerbart frekvenssvar.

Risker och komplikationer

• Kärlkomplikation i ljumsken — hematom, pseudoaneurysm, AV-fistel (vanligast).
• Hjärttamponad vid perforation — allvarligast akut, kräver perikardiocentes.
• Totalt AV-block med behov av permanent pacemaker, främst vid ablation nära AV-noden.
• Tromboembolism och stroke — kräver antikoagulation under och efter ingreppet.
• Atrioesofageal fistel — mycket sällsynt men närmast alltid dödlig komplikation vid förmaksflimmerablation.
• Nervus phrenicus-skada vid kryoablation av höger lungvener.
• Lungvensstenos.

Uppföljning

• Antikoagulation i minst 2–3 månader efter förmaksflimmerablation; fortsatt behandling styrs av CHA2DS2-VASc, inte av ablationsresultatet.
• Blanking period på 3 månader då tidiga recidiv är vanliga och inte räknas som behandlingssvikt.
• Reablation behövs hos 20–40 % vid förmaksflimmer.

Klinisk pärla

Framgångsrik ablation av förmaksflimmer tar inte bort indikationen för antikoagulation. Strokerisken följer CHA2DS2-VASc-poängen, inte den upplevda rytmen — patienter kan ha asymtomatiska recidiv.

Tenta-fokus

Kunna koppla arytmi till ablationsmål: AVNRT → långsam bana; WPW → accessorisk bana; typiskt förmaksfladder → cavotrikuspidal istmus; förmaksflimmer → pulmonell venisolering. Allvarligaste komplikationerna är tamponad, AV-block och atrioesofageal fistel.

Kopplingar

• Förmaksflimmer — vanligaste indikationen
• WPW-syndrom — potentiellt botande indikation
• Reentry — den elektrofysiologiska mekanism ablationen bryter
• Pulmonell venisolering — den centrala tekniken vid förmaksflimmer
• Pacemaker — kan behövas vid AV-block som komplikation
• Antikoagulation — fortsatt nödvändig efter ingreppet