Perforation

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Fullväggsgenombrott av ett ihåligt organ så att lumen kommunicerar fritt med omgivande hålrum eller vävnad.
• Vanligast i mag-tarmkanalen, där innehållet läcker ut i bukhålan och orsakar Peritonit.
• Ett kirurgiskt akuttillstånd — mortaliteten stiger kraftigt för varje timme till åtgärd.

Orsaker

• Ulcus: perforerat Magsår i ventrikel eller duodenum, ofta hos NSAID-användare eller vid Helicobacter pylori-infektion.
• Appendicit: perforerad Appendicit efter ca 48–72 timmars obehandlat förlopp.
• Divertikulit: perforation i sigmoideum vid Divertikulit (Hinchey-klassifikation).
• Ischemi: Tarmischemi med transmural nekros.
• Obstruktion: distension proximalt om ett hinder, klassiskt cekum vid koloncancer med sluten slynga.
• Infektioner: tyfoidfeber (Salmonella typhi) med ileala Peyerska plack, Tuberkulos i ileocekalregionen, amöbakolit, CMV-kolit hos immunsupprimerade.
• Iatrogent: efter koloskopi, endoskopisk polypektomi, ERCP eller nasogastrisk sond.
• Trauma: penetrerande eller trubbigt buktrauma.
• Andra lokaler: trumhinneperforation vid Akut mediaotit, septumperforation, gallblåseperforation, uterusperforation.

Patofysiologi

• Utsläpp av magsyra, galla, tarmbakterier och feces i den sterila peritonealhålan.
• Initialt kemisk peritonit (syra/galla), inom timmar bakteriell peritonit med blandflora — Escherichia coli, Enterococcus, Bacteroides.
• Massiv inflammatorisk respons, tredje rums-förlust, hypovolemi och risk för Sepsis med septisk chock.
• Fri gas i buken (pneumoperitoneum) uppstår när gasfyllt organ perforerar.

Symtom och statusfynd

• Plötslig, intensiv, ihållande buksmärta — patienten kan ofta ange exakt klockslag.
• Patienten ligger stilla (till skillnad från den vridande patienten vid Njursten).
• Brädhård buk med generell direkt och indirekt ömhet, défense musculaire, släppömhet.
• Upphävda tarmljud, uppblåst buk vid paralytisk ileus.
• Takykardi, hypotension, feber och andningspåverkan; smärtan kan stråla mot skuldran vid diafragmairritation.
• Äldre, diabetiker och steroidbehandlade kan ha förvånansvärt lite bukstatus — falsk trygghet.

Diagnostik

• DT buk med intravenös kontrast är förstahandsundersökning: visar fri gas, fri vätska och ofta perforationsstället.
• Slätröntgen stående/vänster sidoläge kan visa fri luft under diafragmavalvet men har låg sensitivitet.
• Labb: förhöjt CRP och LPK, laktat (markör för ischemi och hypoperfusion), blodgas, blododling.
• Undvik peroral kontrast med barium vid misstänkt perforation — bariumperitonit är förödande; använd vattenlöslig kontrast.

Behandling

• Akut resuscitering: syrgas, stora infarter, kristalloid vätska, urinkateter.
• Bredspektrumantibiotika täckande gramnegativer och anaerober (t.ex. piperacillin-tazobaktam eller cefotaxim + metronidazol) plus Sepsis-bundle.
• Ventrikelsond och fasta.
• Kirurgi: laparotomi eller laparoskopi med sanering av bukhålan och åtgärd av källan — översömnad med oment-patch vid ulcus, resektion med eller utan stomi vid kolonperforation.
• Utvalda fall med väl avgränsad (täckt) perforation kan behandlas konservativt med antibiotika och dränage.

Klinisk pärla

Frånvaro av fri gas utesluter inte perforation. Retroperitoneala perforationer (bakvägg-duodenalulcus, retroperitonealt kolon) och täckta perforationer ger ofta ingen fri luft — DT och den kliniska bilden väger tyngre än röntgenfyndet.

Tenta-fokus

Klassisk tentafråga: plötslig svår buksmärta + brädhård buk + fri gas subdiafragmalt = perforerat ulcus tills motsatsen bevisats. Kom ihåg att steroidbehandlade och äldre kan sakna peritonitstatus, och att laktat är den bästa tidiga markören för ischemi.

Kopplingar

• Peritonit — den direkta konsekvensen av perforationen
• Sepsis — dominerande dödsorsak vid fördröjd handläggning
• Appendicit — vanligaste kirurgiska orsaken hos yngre
• Divertikulit — vanligaste orsaken hos äldre
• Akut buk — perforation är en av huvuddiagnoserna att utesluta