Helicobacter pylori

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · Gramnegativ spiralformad stav · mikroaerofil · Klass I-karcinogen

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie, ej sporbildande
Familj	Helicobacteraceae (epsilonproteobakterier)
Gram och morfologi	Gramnegativ, spiralformad (“helix”) stav, 2–4 µm; övergår i kockoid vilform vid stress
Oxidas / katalas	Båda positiva
Ureas	Kraftigt positiv – nyckelenzymet och grunden för diagnostiken
Rörlighet / sporer	4–6 unipolära, skidklädda flageller; inga sporer
Syrekrav	Mikroaerofil
Växtbetingelser	Kräver blod- eller serumberikade medier, 3–7 dygns inkubation
Reservoar	Uteslutande människans magslemhinna
Vektor	Ingen
Smittväg	Oral-oral och fekal-oral, nästan alltid inom familjen under barndomen
Infektionsdos	Okänd, sannolikt låg
Inkubationstid	Akut gastrit inom dagar–veckor; klinisk sjukdom efter år–decennier
R₀	Ej meningsfullt – livslång kronisk kolonisation snarare än epidemisk spridning; överföring sker huvudsakligen mor–barn
Målorgan	Magsäckens slemhinna, framför allt antrum
Anmälningspliktig	Nej

Vad är agenset?

• Helicobacter pylori är en gramnegativ, spiralformad, mikroaerofil stav som koloniserar det enda ekologiska utrymme ingen annan bakterie klarar: människans magsäck.
• Upptäcktes av Barry Marshall och Robin Warren 1982; Marshall drack själv en bakteriekultur och utvecklade gastrit. De fick Nobelpriset i fysiologi eller medicin 2005.
• Fyndet vände upp och ned på en hel sjukdomsmodell: magsår ansågs orsakas av stress och magsyra, men visade sig vara en infektionssjukdom som kan botas med antibiotika.
• Bakterien lever inte i syran utan i det neutrala slemlagret precis ovanför epitelet; den är kemotaktiskt styrd bort från lågt pH (negativ pH-taxi) mot epitelytan.
• Under ogynnsamma förhållanden övergår den i en kockoid, icke odlingsbar men levande form – tros ha betydelse för överföring via vatten och för terapisvikt.

Epidemiologi

• Infekterar cirka hälften av världens befolkning – en av de mest utbredda kroniska infektionerna hos människan.
• Stark socioekonomisk gradient: prevalens 70–90 % i låginkomstländer, 20–40 % i Västeuropa, och i Sverige har prevalensen fallit kraftigt hos yngre.
• Uttalad kohorteffekt: infektionen förvärvas nästan uteslutande i barndomen, före 5 års ålder. Svenskar födda på 1940-talet har hög prevalens, medan svenskar födda på 2000-talet har mycket låg – prevalensen hos vuxna speglar barndomens levnadsförhållanden, inte dagens.
• Trångboddhet, många syskon och avsaknad av rent vatten är de starkaste riskfaktorerna.
• Konsekvens: incidensen av Ventrikelcancer och magsår sjunker i Sverige helt utan riktade insatser, som en direkt följd av att koloniseringen minskar.
• Endast en minoritet av de infekterade får klinisk sjukdom: ~10 % utvecklar ulkus, 1–3 % ventrikelcancer, <0,1 % MALT-lymfom.

Smittvägar och smittsamhet

• Oral-oral (saliv, kräkning – därav den starka mor-till-barn-överföringen) och fekal-oral (förorenat vatten).
• Överföringen sker i praktiken inom hushållet under de första levnadsåren; smitta i vuxen ålder är ovanlig.
• Gastroskop som inte desinficerats korrekt har orsakat iatrogen smitta.
• Utan behandling är kolonisationen livslång – värdens immunsvar är kraftigt men oförmöget att eliminera bakterien.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

1. Syrapassage: Ureas spjälkar urea till ammoniak och koldioxid. Ammoniaken buffrar mikromiljön runt bakterien och skapar ett skyddande “ammoniakmoln”. Ureas utgör upp till 10 % av bakteriens totala proteinmassa.
2. Motilitet: de skidklädda flagellerna driver den spiralformade cellen genom det viskösa slemlagret till epitelytan.
3. Adhesion: BabA binder Lewis b-blodgruppsantigen på epitelcellen, SabA binder sialyl-Lewis x som uttrycks vid inflammation – en positiv återkoppling där inflammationen ökar bakteriens fäste.
4. Injektion: ett Typ IV-sekretionssystem kodat av cag-patogenicitetsön injicerar CagA direkt i epitelcellen.
5. Kronisk inflammation: neutrofil- och lymfocytinfiltration som aldrig läker ut, med lymfoida folliklar i en slemhinna som normalt saknar lymfoid vävnad.

Två fenotyper avgör utfallet:

• Antrumdominerad gastrit → ökad gastrinfrisättning, hög syrasekretion i corpus → Duodenalulkus. Dessa patienter är samtidigt skyddade mot ventrikelcancer.
• Corpusdominerad eller pangastrit → körtelatrofi → hypoklorhydri → intestinal metaplasi → dysplasi → Ventrikelcancer (Correas kaskad).

Virulensfaktorer

• Ureas – syraskydd, men ammoniaken är också direkt cytotoxisk för epitelet.
• CagA – injiceras via T4SS, fosforyleras av värdens Src- och Abl-kinaser på EPIYA-motiv, binder och aktiverar SHP-2-fosfatas → cytoskelettomlagring (“hummingbird”-fenotyp), ökad proliferation, hämmad apoptos, störd celladhesion. CagA kallas det första bakteriella onkoproteinet. Antalet EPIYA-C-motiv korrelerar med cancerrisk; östasiatiska stammar har fler.
• VacA (vakuoliserande cytotoxin) – bildar anjonkanaler i membran, orsakar vakuoler, mitokondriell skada och apoptos, hämmar T-cellsproliferation via NFAT-blockad och främjar därmed persistens. Allelvarianterna s1/m1 är mest virulenta, s2/m2 nästan harmlösa.
• LPS med Lewis-antigenmimikri – imiterar värdens blodgruppsantigen → autoreaktivitet mot parietalceller och nedsatt immunigenkänning; lipid A är dessutom hypoacylerat och svagt endotoxiskt.
• γ-glutamyltranspeptidas (GGT) – hämmar T-cellsfunktion.
• Katalas och superoxiddismutas – överlevnad i den neutrofilrika miljön.
• Peroxiredoxin och HP-NAP – rekryterar neutrofiler, driver vävnadsskadan.
• Hög genetisk variabilitet och naturlig transformationskompetens – varje individ bär i praktiken sin egen stam, vilket gjort H. pylori till en markör för mänskliga migrationsmönster.

Symtom och klinisk bild

• Asymtomatisk kronisk gastrit hos majoriteten.
• Akut infektion (sällan uppmärksammad): övergående illamående, epigastralgi och faktiskt hypoklorhydri i veckor.
• Dyspepsi – epigastriell smärta, tidig mättnad, uppspändhet.
• Peptiskt ulkus:
  • Duodenalulkus – smärta som lindras av föda och antacida, nattlig smärta. H. pylori finns hos 90–95 %.
  • Ventrikelulkus – smärta som förvärras av föda, viktnedgång. H. pylori finns hos 70–80 %; resten orsakas huvudsakligen av NSAID.
  • Komplikationer: blödning, perforation, pylorusstenos.
• Ventrikelcancer av intestinal typ (via Correas kaskad) och även diffus typ. H. pylori är klassad som klass I-karcinogen av IARC sedan 1994 – den enda bakterie som har den klassificeringen.
• MALT-lymfom i ventrikeln – ett B-cellslymfom som drivs av kronisk antigenstimulering.
• Extragastriska associationer: Järnbristanemi utan annan förklaring, idiopatisk trombocytopen purpura (ITP) och Vitamin B12-brist – för dessa tre finns evidens för att eradikering hjälper.

Tenta-fokus

Gastriskt MALT-lymfom i tidigt stadium går i komplett remission hos ungefär 70–80 % av patienterna enbart efter H. pylori-eradikering – utan cytostatika eller strålning. Detta är det tydligaste exemplet i hela medicinen på att en malignitet kan botas med antibiotika, och det bevisar att tumören initialt är antigendriven. Translokationen t(11;18) förutsäger däremot dåligt svar på eradikering, eftersom lymfomet då blivit antigenoberoende.

Diagnostik

Icke-invasiva metoder (förstahandsval hos unga utan alarmsymtom):

• Ureautandningstest – patienten dricker ¹³C-märkt urea; bakteriens ureas frisätter märkt CO₂ som mäts i utandningsluften. Hög sensitivitet och specificitet; används både för diagnos och för behandlingskontroll.
• Faecesantigentest – monoklonalt, likvärdigt med utandningstest.
• Serologi (IgG) – skiljer inte aktiv från utläkt infektion och kan inte användas för behandlingskontroll. Har dock fördelen att den inte påverkas av PPI eller antibiotika, och är därför användbar vid pågående blödning.

Invasiva metoder (vid gastroskopi):

• Snabbureastest (CLO-test) på biopsi – svar inom minuter till timmar.
• Histologi med Giemsa- eller immunfärgning – visar både bakterien och graden av gastrit/atrofi/metaplasi.
• Odling med resistensbestämning – allt viktigare i takt med stigande klaritromycinresistens.
• PCR inklusive detektion av resistensmutationer i 23S rRNA.

Tenta-fokus

PPI måste sättas ut minst 2 veckor och antibiotika minst 4 veckor före ureautandningstest, faecesantigentest, snabbureastest, odling och histologi – annars blir testet falskt negativt eftersom bakteriemängden trycks ned. Behandlingskontroll ska göras tidigast 4 veckor efter avslutad kur. Serologi är det enda testet som inte påverkas.

Behandling och profylax

• Indikationer för eradikering: peptiskt ulkus (aktivt eller anamnestiskt), MALT-lymfom, efter resektion av tidig ventrikelcancer, förstagradssläkting med ventrikelcancer, atrofisk gastrit, oförklarad järnbristanemi, ITP, och funktionell dyspepsi där test-and-treat-strategi tillämpas.
• Standardbehandling i Sverige – trippelterapi i 7–14 dygn:
  • PPI (t.ex. omeprazol 20 mg × 2) + amoxicillin 1 g × 2 + klaritromycin 500 mg × 2.
  • Vid penicillinallergi ersätts amoxicillin med metronidazol 400 mg × 2.
• Vid hög klaritromycinresistens (>15 %) eller terapisvikt: bismutbaserad kvadrupelterapi (PPI + bismut + tetracyklin + metronidazol) eller konkomitant terapi med fyra läkemedel.
• Behandlingskontroll med utandningstest eller faecesantigen minst 4 veckor efter avslutad kur, särskilt vid ulkus och MALT-lymfom.
• Resistens är det stora hotet – klaritromycinresistens (23S rRNA-mutation) och metronidazolresistens ökar globalt; WHO listar klaritromycinresistent H. pylori som en högprioriterad patogen.
• Inget vaccin finns. Förbättrade levnadsförhållanden och rent vatten är den effektivaste “profylaxen”, vilket den svenska prevalenskurvan visar.

Klinisk pärla

Hos en patient under 50 år med dyspepsi och utan alarmsymtom (viktnedgång, dysfagi, blödning, anemi, kräkningar, ärftlighet) används “test and treat”: testa icke-invasivt och behandla vid positivt svar, utan gastroskopi. Vid alarmsymtom eller högre ålder gastroskoperas patienten först.

Kopplingar

Relaterat: Peptiskt ulkus, Duodenalulkus, Ventrikelcancer, MALT-lymfom, Ureas, Typ IV-sekretionssystem, Dyspepsi, Gastrin, Protonpumpshämmare, Karcinogen, Campylobacter jejuni, Modul 4 - Mag- och tarminfektioner & antimikrobiell behandling