Vitamin B12-brist

Kurs: MDBI Del: 03 Klinisk Kemi Avsnitt: 04 Anemier och Leukemier

Vad är det?

Vitamin B12-brist innebär otillräcklig tillgång på kobalaminer för cellernas DNA-syntes. Tillsammans med folsyrabrist är B12-brist per definition orsaken till megaloblastanemi. Utredning av B12-brist är ett av kursmålen vid anemiutredning jämte järnbrist.

Mekanism

• B12 syntetiseras av mikroorganismer och intas via köttföda. I plasma cirkulerar kobalaminerna bundna till transkobalamin II samt transkobalamin I och III (haptokorrin).
• Brist uppkommer — utöver hos strikta veganer (se veganism) — nästan uteslutande pga malabsorption. Vanligaste orsaken är bristande tillgång på intrinsic factor (IF), vid immunologiskt betingad atrofisk gastrit (perniciös anemi) eller efter gastrektomi. Komplexet B12 + IF tas normalt upp i distala ileum.
• B12 verkar via två kofaktorformer: metylkobalamin (homocystein → metionin, viktig för folatmetabolism och DNA-syntes) och adenosylkobalamin (metylmalonyl-CoA → succinyl-CoA, viktig för neuronala lipider).
• Störd DNA-syntes ger defekta cellkärnor i celler med hög omsättning → ineffektiv erytropoes och megaloblastisk mognadsstörning med mognadsasynkroni i benmärgen.
• Neurologiska symtom uppstår framför allt vid B12-brist (inte vid folatbrist) pga B12:s roll i propionsyremetabolismen — adenosylkobalaminreaktionen.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Utredningspanel: S-Kobalamin och S-Folat (ofta låga), P-LD kraftigt förhöjt (särskilt LD1 och LD2) pga benmärgshemolysen, P-Haptoglobin lågt, P-Fe förhöjt till följd av ökat erytrocytsönderfall.
• Vid lågt B12 kompletteras med S-Metylmalonat och S-Homocystein. Ibland stiger P-Homocystein före S-MMA i utvecklingen av bristen.
• Fallgrop: S-Folat kan vara ökat vid B12-brist i tidigt stadium, medan folatkoncentrationen i erytrocyterna är sänkt.
• Blodutstryk: makroovalocyter, makrocyter, anisocytos, poikilocytos, Howell-Jolly-kroppar och hypersegmenterade granulocyter (>5 segment). Retikulocyttalet är initialt lågt men stiger karakteristiskt efter ca 1 vecka vid terapi.
• Sänkt haptoglobin med låga eller normala retikulocyter talar för benmärgshemolys vid B12-brist, till skillnad från perifer hemolys där retikulocyterna är höga.

Tenta-fokus

Klassisk tentafråga: låg B12 + högt MMA + högt Hcy = B12-brist. Normalt MMA + högt Hcy = folatbrist — MMA är det som separerar dem.

Kopplingar

Relaterat: Vitamin B12, Megaloblastanemi, Folatbrist, Perniciös anemi, Intrinsic factor, Metylmalonsyra, Homocystein, Ineffektiv erytropoes