Folinsyra

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Folinsyra (leukovorin, 5-formyltetrahydrofolat) är en reducerad, biologiskt aktiv form av Folsyra.
• Till skillnad från Folsyra kräver folinsyra INTE enzymet Dihydrofolatreduktas (DHFR) för att bli aktiv.
• Finns även som levoleukovorin (den aktiva l-isomeren).

Verkningsmekanism

• Omvandlas direkt till Tetrahydrofolat och vidare till de folatkoenzymer som behövs för syntes av Puriner och Tymidylat.
• Kringgår därmed blockaden av Dihydrofolatreduktas som orsakas av Metotrexat, Pyrimetamin och Trimetoprim.
• Räddar mänskliga celler eftersom de har transportörer för reducerat folat; många parasiter och bakterier saknar dessa transportörer och kan inte ta upp folinsyra — därav den selektiva räddningseffekten.
• Vid behandling med 5-fluorouracil verkar folinsyra tvärtom förstärkande: den stabiliserar det ternära komplexet mellan Tymidylatsyntas och FdUMP och ökar cytotoxiciteten.

Indikationer

• Rescue efter högdos Metotrexat vid Osteosarkom, Lymfom och ALL.
• Samtidigt med Pyrimetamin + Sulfadiazin vid Toxoplasmos — förhindrar Benmärgshämning.
• Vid behandling av Pneumocystis jirovecii med Trimetoprim-sulfametoxazol i högdos (används dock restriktivt, se nedan).
• Förstärkning av 5-fluorouracil vid Kolorektalcancer (FOLFOX, FOLFIRI).
• Metotrexat-överdos och Metanolförgiftning (folat påskyndar nedbrytning av myrsyra).

Dosering

• Rescue efter högdos metotrexat: typiskt 15 mg var 6:e timme, start 24 timmar efter metotrexatinfusionen, styrd av metotrexatkoncentration i serum.
• Vid Toxoplasmos: 10–25 mg dagligen så länge pyrimetamin ges.
• Kan ges peroralt eller intravenöst.

Fallgropar och interaktioner

• Får INTE ges för tidigt efter Metotrexat — då upphävs den antitumorala effekten.
• Ska inte ges vid behandling av Pneumocystis jirovecii-pneumoni i normaldos Trimetoprim-sulfametoxazol: studier visar ökad terapisvikt och mortalitet.
• Förväxlas ofta med Folsyra — dessa är INTE utbytbara; vanlig folsyra räddar inte vid metotrexattoxicitet eftersom den behöver DHFR.
• Kan maskera Vitamin B12-brist hematologiskt medan neurologisk skada progredierar.

Klinisk pärla

Den viktigaste praktiska poängen: Pyrimetamin utan folinsyratillskott ger Pancytopeni inom veckor. Vid varje ordination av pyrimetamin mot Toxoplasmos eller Malaria ska folinsyra automatiskt läggas till — och det ska vara folinsyra, inte folsyra.

Tenta-fokus

Folinsyra = redan reducerad, kringgår Dihydrofolatreduktas. Folsyra = kräver DHFR och fungerar därför inte som rescue. Parasiten/bakterien kan inte ta upp folinsyra → selektiv räddning av värdcellen utan att den antimikrobiella effekten går förlorad.

Kopplingar

• Metotrexat — läkemedlet som räddas bort
• Pyrimetamin — antiparasitärt medel som kräver folinsyratillskott
• Dihydrofolatreduktas — enzymet som blockeras
• Toxoplasmos — klassisk indikation
• 5-fluorouracil — här verkar folinsyra förstärkande i stället