Toxoplasmaencefalit
Kurs: Basvetenskap 6
Vad är det?
- Encefalit orsakad av reaktivering av latent Toxoplasma gondii hos immunsupprimerad patient.
- Vanligaste orsaken till fokal hjärnlesion vid AIDS och en AIDS-definierande sjukdom.
- Uppträder nästan uteslutande vid CD4 under 100 celler/µL.
Etiologi och patofysiologi
- Toxoplasma gondii är en intracellulär Protozo med Katt som slutvärd.
- Primärinfektion via oocystor från kattavföring eller vävnadscystor i otillräckligt tillagat kött.
- Efter primärinfektion persisterar parasiten som bradyzoiter i vävnadscystor i hjärna, Retina och Skelettmuskulatur.
- Vid sviktande Cellmedierad immunitet omvandlas bradyzoiter till takyzoiter → vävnadsnekros och abscessbildning.
- Predilektionsställen: Basala ganglier och gråvit-substansgränsen.
Symtom
- Subakut debut över dagar till veckor.
- Huvudvärk, Feber, konfusion, personlighetsförändring.
- Fokalneurologiska bortfall: Hemipares, Afasi, synfältsbortfall, Ataxi.
- Epileptiskt anfall hos cirka en tredjedel.
- Nackstyvhet är ovanligt — till skillnad från Meningit.
Diagnostik
- MRT med kontrast: multipla ringförstärkande lesioner med omgivande Ödem, typiskt i basala ganglier.
- Serologi: IgG mot Toxoplasma är oftast positivt (talar för latent infektion som kan reaktiveras); negativt IgG gör diagnosen osannolik.
- PCR på Cerebrospinalvätska har hög specificitet men begränsad sensitivitet.
- Terapeutiskt test: klinisk och radiologisk förbättring inom 10–14 dagar bekräftar diagnosen i praktiken.
- Hjärnbiopsi reserveras för terapisvikt.
Differentialdiagnoser
- Primärt CNS-lymfom — oftast solitär lesion, EBV-DNA i likvor, upptag vid SPECT/PET.
- Progressiv multifokal leukoencefalopati (JC-virus) — ej ringförstärkande, ingen masseffekt.
- Hjärnabscess, Kryptokockom, Tuberkulom.
Behandling
- Pyrimetamin + Sulfadiazin + Folinsyra i 6 veckor som induktionsbehandling.
- Alternativ vid sulfaallergi: Pyrimetamin + Klindamycin, eller Trimetoprim-sulfametoxazol.
- Underhållsbehandling (sekundärprofylax) tills CD4 >200 i minst 3–6 månader under Antiretroviral behandling.
- Kortikosteroider endast vid uttalat ödem och masseffekt — kan annars förvirra utvärderingen mot lymfom.
Klinisk pärla
Trimetoprim-sulfametoxazol som ges som Pneumocystis jirovecii-profylax skyddar samtidigt mot toxoplasmaencefalit. En HIV-patient med god följsamhet till Bactrim får därför sällan denna diagnos.
Tenta-fokus
Multipla ringförstärkande lesioner i basala ganglier hos HIV-patient med CD4 <100 = toxoplasmaencefalit tills motsatsen bevisats. Solitär periventrikulär lesion med EBV-DNA i likvor talar istället för Primärt CNS-lymfom.
Kopplingar
- Toxoplasma gondii — agens med katt som slutvärd
- HIV — dominerande underliggande immunbrist
- Primärt CNS-lymfom — viktigaste differentialdiagnosen
- Pyrimetamin — hämmar parasitens dihydrofolatreduktas
- Opportunistisk infektion — övergripande begrepp