Nackstyvhet

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Kliniskt tecken — meningeal irritation (meningism)
Mekanism	Reflexmässig spasm i nackextensorerna vid inflammation av Meninger
Nyckelfynd	Motstånd vid passiv flexion av nacken; Brudzinskis och Kernigs tecken
Röd flagga	Nackstyvhet + feber + huvudvärk + medvetandepåverkan = Bakteriell meningit
Handläggning	Blododling, akut Lumbalpunktion, Antibiotika inom 1 timme

Vad är det?

• Nackstyvhet (nuchal rigidity) är oförmåga eller kraftigt motstånd att passivt flektera nacken så att hakan når bröstbenet.
• Ingår i begreppet meningism tillsammans med huvudvärk, ljuskänslighet och illamående.
• Är ett tecken på irritation av de smärtkänsliga Meningerna — inte en diagnos i sig.

Patofysiologi

• Inflammation eller blod i subaraknoidalrummet irriterar nociceptorer i pia mater och araknoidea, innerverade av Trigeminusnerven och de övre cervikala nervrötterna (C1–C3).
• Flexion av nacken sträcker de inflammerade hinnorna och nervrötterna → smärta → reflexmässig kontraktion av mm. splenius, semispinalis och trapezius.
• Det är alltså en skyddsreflex, inte en primär muskelsjukdom — därför bevaras rotationsförmågan i nacken medan flexionen är låst.
• Vid uttalade fall ses opistotonus: bakåtböjd nacke och sträckt rygg.

Undersökningsteknik

• Passiv nackflexion: patienten ligger på rygg, undersökaren lyfter huvudet. Motstånd och smärta = positivt.
• Brudzinskis tecken: passiv nackflexion utlöser ofrivillig flexion i höfter och knän.
• Kernigs tecken: med höften flekterad 90° går knät inte att extendera på grund av smärta.
• Jolt accentuation: patienten roterar huvudet horisontellt 2–3 gånger per sekund; förvärrad huvudvärk talar för meningeal retning (hög sensitivitet, låg specificitet).
• Nackrotation och lateralflexion är typiskt fria vid meningism men inskränkta vid cervikal muskuloskeletal orsak — viktigt särskiljande test.

Orsaker och differentialdiagnoser

Orsak	Kännetecken
Bakteriell meningit	Snabb debut, hög feber, medvetandepåverkan, petekier vid Meningokocker
Viral meningit	Måttlig feber, opåverkat allmäntillstånd, Enterovirus vanligast
Subaraknoidalblödning	Åskknallshuvudvärk, sekunders debut, ofta afebril initialt
Encefalit	Konfusion, kramper, fokalneurologi (Herpes simplex-virus)
Tuberkulös meningit	Smygande över veckor, kranialnervspåverkan, basal meningit
Kryptokockmeningit	HIV med låga CD4, subakut, högt öppningstryck
Cervikal spondylos/muskelspasm	Rotation också inskränkt, ingen feber
Retrofaryngeal abscess, tonsillit	Svalgsmärta, trismus, sväljningssvårigheter
Tetanus	Trismus, risus sardonicus, generell rigiditet
Bakre skallgropstumör, inklämning	Progredierande, papillödem

Diagnostik

• Blododling × 2 före antibiotika — får aldrig fördröja behandlingen.
• Lumbalpunktion med öppningstryck, cellräkning, glukos (jämför med P-glukos), protein, laktat, odling, PCR-panel.
• DT hjärna före LP endast vid: fokalneurologi, kramper, medvetandegrad < RLS 3/GCS < 10, immunsuppression, papillödem.
• Vid negativ DT och kvarstående misstanke om Subaraknoidalblödning: LP tidigast 6–12 timmar efter debut för Xantokromi.

Likvorfynd	Bakteriell	Viral	Tuberkulös
Celler	> 1000 × 10⁶/L, polynukleära	10–500, mononukleära	100–500, mononukleära
Protein	Kraftigt förhöjt (> 1 g/L)	Normalt–lätt förhöjt	Mycket högt
Likvor/plasma-glukoskvot	< 0,4	Normal (> 0,6)	Kraftigt sänkt
Laktat	> 3,5 mmol/L	< 3,5 mmol/L	Förhöjt

Behandling vid misstänkt bakteriell meningit

• Betametason 8 mg iv omedelbart före eller samtidigt med första antibiotikadosen.
• Cefotaxim 3 g × 4 iv (alternativt Ceftriaxon) + Ampicillin 3 g × 4 vid ålder > 50 år, immunsuppression eller graviditet (täcker Listeria monocytogenes).
• Aciklovir vid misstänkt Herpesencefalit.
• Mål: antibiotika inom 1 timme från vårdkontakt — varje timmes fördröjning ökar mortaliteten.

Klinisk pärla

Frånvaro av nackstyvhet utesluter inte meningit. Sensitiviteten är endast cirka 30 % hos vuxna och ännu lägre hos spädbarn, mycket gamla, medvetandesänkta och immunsupprimerade. Hos spädbarn ses i stället spänd fontanell, skrikighet och slöhet. Den klassiska triaden feber + nackstyvhet + medvetandepåverkan finns hos under hälften av patienterna med verifierad bakteriell meningit.

Tenta-fokus

Åskknallshuvudvärk med nackstyvhet utan feber ska handläggas som Subaraknoidalblödning tills motsatsen bevisats — DT hjärna akut, och LP med spektrofotometri för Xantokromi vid negativ DT. Nackstyvheten kommer där först efter 3–12 timmar när blodet hunnit irritera hinnorna.

Kopplingar

• Bakteriell meningit — den fruktade orsaken
• Subaraknoidalblödning — icke-infektiös orsak med samma tecken
• Lumbalpunktion — den avgörande undersökningen
• Meninger — de irriterade strukturerna
• Meningokocker — ger petekier och snabbt förlopp
• Listeria monocytogenes — motiverar ampicillintillägg hos riskgrupper
• Encefalit — överlappande men neuronal snarare än meningeal sjukdom