Herpesencefalit

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Akut, nekrotiserande encefalit orsakad av herpes simplex-virus typ 1 (HSV-1) hos ungefär 90 % av vuxna fall; HSV-2 dominerar hos nyfödda.
• Den vanligaste orsaken till sporadisk fatal encefalit i västvärlden - ca 2-4 fall per miljon och år, utan säsongsvariation och utan epidemier.
• Obehandlad har den en mortalitet på omkring 70 %; med tidig behandling sjunker den till 10-20 %, men neurologiska sequelae är vanliga.

Varför är det viktigt / Mekanism

• HSV-1 etablerar latens i ganglion trigeminale efter primärinfektionen. Vid reaktivering sker neurotrop, retrograd axonal spridning längs trigeminusgrenar som innerverar hjärnhinnorna i främre och mellersta skallgropen.
• Detta förklarar den karakteristiska anatomiska lokalisationen: temporalloberna (särskilt mediala delar), orbitofrontala cortex och limbiska strukturer - ofta asymmetriskt.
• Viruset replikerar litiskt i neuron och gliaceller → hemorragisk nekros och kraftigt ödem → risk för inklämning.
• En betydande del av skadan är immunmedierad: infiltration av cytotoxiska T-celler och makrofager, samt lokal produktion av TNF-α.
• Hos barn med recidiverande HSV-encefalit finns beskrivna defekter i TLR3-β-vägen - en genetisk predisposition specifikt för just denna infektion i just detta organ.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Klinik: feber, huvudvärk och snabbt insättande personlighetsförändring, beteendestörning, afasi och minnesstörning - allt speglar temporallobs- och limbiskt engagemang.
• Epileptiska anfall (ofta fokala, temporala) förekommer hos ca 40-60 %, liksom sjunkande medvetandegrad.
• Diagnostik: PCR på likvor är gyllene standard - sensitivitet >95 % från dygn 2. Likvor visar lymfocytär pleocytos, lätt förhöjt protein, normalt glukos och ofta erytrocyter (hemorragisk komponent).
• MR är betydligt känsligare än DT och visar tidigt signalökning i mediala temporalloben, insula och gyrus cinguli. EEG kan visa periodiska lateraliserade epileptiforma urladdningar (PLED) temporalt.
• Behandling: Aciklovir intravenöst, 10 mg/kg × 3, i 14-21 dagar - ska påbörjas på misstanke, innan PCR-svaret finns.

Klinisk pärla

Ett negativt PCR de första 24-48 timmarna utesluter inte diagnosen. Om den kliniska bilden talar för herpesencefalit ska aciklovir fortsätta och lumbalpunktionen upprepas efter 3-7 dagar. Att sätta ut behandlingen på ett tidigt negativt prov är ett av de klassiska misstagen på akuten.

Tenta-fokus

Varje timmes fördröjning av aciklovir försämrar prognosen. Behandlingen ska påbörjas vid misstanke - aldrig efter provsvar. Aciklovir är dessutom närmast ofarligt (huvudrisken är kristallnefropati, som förebyggs med god hydrering), vilket gör risk-nyttakalkylen entydig: behandla brett, avsluta när diagnosen är avfärdad. Notera också att autoimmun Anti-NMDA-receptorencefalit kan uppträda som ett recidiv 2-6 veckor efter genomgången herpesencefalit.

Kopplingar

Relaterat: Herpes simplex-virus, Encefalit, Aciklovir, Latens, Neurotrop spridning, Likvordiagnostik, PCR, Meningit