Korsakoffs syndrom

Kurs: Basvetenskap 4

Typ	Kronisk amnestisk syndrom orsakat av tiaminbrist (vitamin B1)
Nyckelfynd	Anterograd + retrograd amnesi med konfabulation och bevarad vakenhet
Lokalisation	Corpora mamillaria, dorsomediala talamus, fornix
Behandling	Högdos parenteralt tiamin — men skadan är ofta irreversibel

Vad är det?

• Sen, kronisk fas av Wernicke-Korsakoffs syndrom; utvecklas hos ca 80 % av dem som överlever obehandlad Wernickes encefalopati.
• Kärnproblemet är oförmåga att bilda nya episodiska minnen trots i övrigt relativt bevarad kognition.

Etiologi

• Kronisk alkoholism är dominerande orsak i höginkomstländer — nedsatt tiaminupptag i jejunum, dålig kost, nedsatt leverlagring och nedsatt fosforylering till aktiv form.
• Icke-alkoholrelaterat: hyperemesis gravidarum, bariatrisk kirurgi, långvarig parenteral nutrition utan vitamintillskott, anorexia nervosa, malignitet, dialys, långvariga kräkningar.
• Glukosinfusion till tiaminbristig patient kan utlösa akut Wernicke — ge alltid tiamin först.

Patofysiologi

• Tiaminpyrofosfat är kofaktor för pyruvatdehydrogenas, α-ketoglutaratdehydrogenas och transketolas.
• Brist → blockerad inträde i citronsyracykeln → cellulär energibrist, laktatackumulering, oxidativ stress och excitotoxicitet via glutamat.
• Selektiv sårbarhet i strukturer med hög metabolism och hög tiaminomsättning: corpora mamillaria, periakveduktalt grå, dorsomediala talamuskärnan, tectum, vermis.
• Skada i Papez krets (hippocampus → fornix → corpora mamillaria → tractus mamillothalamicus → främre talamus → gyrus cinguli) förklarar minnesbilden.

Symtom

• Anterograd amnesi — dominerande; patienten glömmer samtal inom minuter.
• Retrograd amnesi med temporal gradient: äldre minnen bevaras bättre (Ribots lag).
• Konfabulation — påhittade minnen som fyller luckor, utan avsikt att ljuga; ofta i tidig fas.
• Desorientering till tid, apati, minskat initiativ, nedsatt sjukdomsinsikt (anosognosi).
• Bevarat: vakenhet, arbetsminne (siffror framlänges), procedurminne, språk och IQ i övrigt.

Wernicke vs Korsakoff

	Wernickes encefalopati	Korsakoffs syndrom
Förlopp	Akut, potentiellt reversibelt	Kroniskt, ofta bestående
Klassisk triad	Konfusion, oftalmoplegi/nystagmus, ataxi	Amnesi + konfabulation
Fullständig triad ses hos	Endast ca 10–20 %	—
Behandlingssvar	Ögonsymtom svarar inom timmar	Ca 20 % återhämtar sig helt

Diagnostik

• Klinisk diagnos. Tiaminnivå i helblod (eller transketolasaktivitet i erytrocyter) stödjer men är opålitlig och får aldrig fördröja behandling.
• MRT hjärna: T2/FLAIR-hyperintensitet periakveduktalt, i mediala talamus och corpora mamillaria; kroniskt ses mamillarkroppsatrofi.
• Neuropsykologisk testning skiljer amnestisk profil från global demens.

Differentialdiagnoser

• Alzheimers sjukdom (smygande, språk och exekutiva funktioner drabbas också), transitorisk global amnesi, herpesencefalit, limbisk encefalit, normaltryckshydrocefalus, alkoholdemens.

Behandling

• Tiamin 200 mg i.v. × 3 dagligen i 2–3 dygn, därefter 250 mg dagligen i minst 5 dygn, sedan peroralt underhåll. (Svenska rutiner varierar; högre doser än de traditionella 100 mg rekommenderas.)
• Ge alltid tiamin före glukos.
• Korrigera magnesium — magnesium är kofaktor för transketolas; tiamin verkar dåligt vid hypomagnesemi.
• Alkoholabstinensbehandling, nutritionsstöd, nykterhetsstöd.
• Långtidsvård: strukturerad miljö, minnesstöd; många behöver särskilt boende.

Prognos

• Ca 25 % återhämtar sig i betydande grad, ca 50 % förbättras delvis, ca 25 % oförändrat.
• Mortalitet vid obehandlad Wernicke 10–20 %.

Klinisk pärla

Konfabulation är inte lögn utan hjärnans försök att skapa sammanhang. Konfrontera inte patienten — det ökar bara ångest. Använd i stället orienteringsstöd och rutiner.

Tenta-fokus

Ge tiamin före glukos till varje undernärd eller alkoholpåverkad patient. Wernickes triad är komplett hos färre än var femte patient — misstänk vid enbart konfusion. Lokalisation: corpora mamillaria och dorsomediala talamus i Papez krets.

Kopplingar

• Wernickes encefalopati — akut föregångare
• Tiamin — bristvitaminet
• Papez krets — det anatomiska minnessystemet
• Corpora mamillaria — atrofieras karakteristiskt
• Alkoholism — vanligaste bakomliggande orsak
• Anterograd amnesi — kärnsymtomet